结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，其中直肠癌占比为60%，低位和超低位直肠癌占直肠癌总数的70%～80%［1–2］。随着全直肠系膜解剖理论确立以及术前新辅助放化疗等的应用，低位直肠癌患者得以保留肛门。然而，保肛患者术后可能会出现大便排空困难、大便次数增多、排便急迫感和大便失禁等低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）［3］。与轻度LARS相比，重度LARS患者更易疲劳并出现失眠症状，生活质量更差［4］。有研究［5］显示，在患者出院时开始给予干预，可以降低患者重度LARS发生率。而分析重度LARS影响因素可以为制订干预措施提供参考，目前相关研究多集中于保肛术后7个月以后的患者，Ho et al［6］探索了患者术后3月和6月重度LARS发生率，但未分析其影响因素，且纳入样本量也较少。该研究探索直肠癌保肛患者术后半年内重度LARS发生现状，并分析影响因素，为临床医护人员制订干预措施提供参考。1材料与方法1.1病例资料本研究回顾性收集2017年8月—2024年12月在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）接受直肠癌保肛手术的患者作为研究对象，纳入术后3月患者889例，术后6月患者844例（部分患者同时在术后3月组和术后6月组）。纳入标准： ① 经病理诊断为直肠癌；② 接受直肠癌根治性保肛手术；③ 年龄≥18岁；④ 患者保肛术后经肛门排便时间≥3个月。排除标准：① 临床资料不完整；② 在随访期间死亡；③ 合并克罗恩病、溃疡性结肠炎和家族性肠道息肉病；④ 肿瘤局部复发；⑤ 随访时失访。本研究获得中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）医学研究伦理委员会批准（伦理号：2025-RE-109）。1.2排便功能评估本研究采用丹麦学者Emmertsen et al［7］编制的LARS量表评估患者术后排便功能，该量表包含5个条目，每个条目具体赋分为排气失禁（0、4、7分），稀便失禁（0、3、3分），排便次数（4、2、0、5分），里急后重感（0、9、11分），排便急迫感（0、11、16分）。得分范围为0~42分，其中0~20分为无LARS，21~29分为轻度LARS，30~42分为重度LARS。1.3研究变量本研究通过文献回顾和咨询临床医护人员，收集了如下变量。① 一般人口学资料：年龄、性别、居住地、文化水平、职业和体质量指数（body mass index，BMI）。② 临床资料：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肿瘤距肛缘距离、吻合口距肛缘距离、术前化疗、术前放疗、肿瘤TNM分期、吻合口漏、预防性造口、术后化疗、术后放疗、术前低蛋白血症、术前贫血和术前营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分。③ 术后康复资料：术后居家水疗和术后居家凯格尔运动。1.4资料收集从2017年开始，医师会在直肠癌保肛手术患者出院前，对其进行术后凯格尔运动和水疗（温水坐浴）宣教，第一作者则在患者术后3月和术后6月两个时间点进行随访，使用LARS量表评估其排便功能（评估前评估者接受了LARS量表具体条目评分的培训，培训合格），并记录患者居家0~3月和4~6月期间的凯格尔运动和水疗情况，并保存每个患者的随访结果。两名研究者则根据LARS随访结果通过医院电子病历系统独立收集患者的一般资料和临床资料，并由第3名研究者进行核对，核对无误后数据统一录入Excel 2021软件。为确保数据收集的准确性、数据收集格式和方法标准化，在数据收集前，对3名研究者进行电子病历数据库、数据收集和录入的培训。1.5统计学处理本研究采用SPSS 26.0进行分析。分类变量以n（%）表示，非等级资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。将单因素分析中P0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析筛选出发生重度LARS的影响因素，在进行多因素Logistic回归前采用方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）诊断来解决自变量间多重共线性问题，使用霍斯默-莱梅肖拟合优度检验和受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析重度LARS Logistic回归模型的预测价值，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1重度LARS的发生现状本研究纳入的直肠癌保肛术后3月889例患者中，出现重度LARS 247例（27.8%），无/轻度LARS 642例（72.2%）。术后6月844例患者中，出现重度LARS 181例（21.4%），无/轻度LARS患者663例（78.6%）。2.2重度LARS发生的单因素分析直肠癌保肛患者术后3月重度LARS组和非重度LARS组的术后化疗、水疗、凯格尔运动、术前化疗、术前放疗、肿瘤距肛缘距离、吻合口距肛缘距离、吻合口漏和预防性造口差异有统计学意义（P0.05）。术后6月两组患者中的术后0~3月化疗、凯格尔运动，术后4~6月化疗、水疗、凯格尔运动，术前化疗，术前放疗，肿瘤距肛缘距离，吻合口距肛缘距离和预防性造口差异有统计学意义（P0.05）。见表1、表2。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.016.T001表2直肠癌保肛患者术后6月发生重度LARS单因素分析 ［n（%）］Tab.1(Continued)VariablenNo major LARS （n=642）Major LARS （n=247）χ2/Z valueP valueGender0.311a0.577Male535390 （60.7）145 （58.7）Female354252 （39.3）102 （41.3）Age （years）0.474a0.491≥7512392（14.3）31（12.6）75766550（85.7）216（87.4）Residence1.076a0.300City381282 （43.9）99 （40.1）Village508360 （56.1）148 （59.9）Educational level-1.113b0.266Illiterate139104 （16.2）35 （14.2）Primary school248169 （26.3）79 （32.0）Middle school248175 （27.3）73 （29.6）High or polytechnic school143108 （16.8）35 （14.2）Junior College and above11186 （13.4）25 （10.1）Occupation3.672a0.452Laborer8664 （10.0）22 （8.9）Farmer313225 （35.0）88 （35.6）Office staff3221 （3.3）11 （4.5）Retirement236179 （27.9）57 （23.1）Self-employed people222153 （23.8）69 （27.9）BMI （kg/m2）-0.395b0.69318.58558 （9.0）27 （10.9）18.5- 24566412 （64.2）154 （62.3）≥24238172 （26.8）66 （26.7）Hypertension2.852a0.091Yes290220 （34.3）70 （28.3）No599422 （65.7）177 （71.7）Diabetes0.636a0.425Yes10680 （12.5）26 （10.5）No783562 （87.5）221 （89.5）Cardiology0.392a0.531Yes5437 （5.8）17 （6.9）No835605 （94.2）230 （93.1）CVD0.193a0.661Yes6347 （7.3）16 （6.5）No826595 （92.7）231 （93.5）Tumor height （cm）119.370a0.001≤513344（6.9）89（36.0）5756598（93.1）158（64.0）Anastomosis height （cm）192.449a0.001≤5376180（28.0）196（79.4）5513462（72.0）51（20.6）TNM-1.064b0.287Ⅰ212156（24.3）56（22.7）Ⅱ250189（29.4）61（24.7）Ⅲ384262（40.8）122（49.4）Ⅳ4335（5.5）8（3.2）Anastomotic leakage14.342a0.001Yes4119 （3.0）22 （8.9）No848623 （97.0）225 （91.1）Prophylactic stoma56.629a0.001Yes449274 （42.7）175 （70.9）No440368 （57.3）72 （29.1）Preoperative hypoproteinemia0.333a0.564Yes3829 （4.5）9 （3.6）No851613 （95.5）238 （96.4）Preoperative anemia0.033a0.855Yes198144 （22.4）54 （21.9）No691498 （77.6）193 （78.1）Preoperative NRS20020.916a0.339≥3288202 （31.5）86 （34.8）3601440 （68.5）161 （65.2）Preoperative chemotherapy57.035a0.001Yes278154 （24.0）124 （50.2）No611488 （76.0）123 （49.8）Preoperative radiotherapy48.432a0.001Yes13866 （10.3）72 （29.1）No751576 （89.7）175 （70.9）Postoperative chemotherapy15.329a0.001Yes336268 （41.7）68 （27.5）No553374 （58.3）179 （72.5）Postoperative radiotherapy0.003a0.956Yes5137 （5.8）14 （5.7）No838605 （94.2）233 （94.3）Hydrotherapy-2.447b0.014Regular227183 （28.5）44 （17.8）Occasional204139 （21.7）65 （26.3）No458320 （49.8）138 （55.9）Kegel exercise-4.560b0.001Regular215187 （29.1）28 （11.3）Occasional243165 （25.7）78 （31.6）No431290 （45.2）141 （57.1）tumor height： tumor distance from the anal verge； anastomotic height： anastomotic distance from the anal verge； a：χ2 value；b： Z value.2.3重度LARS发生的相关因素共线性筛查对患者术后3月和术后6月单因素分析中P0.05的变量进行VIF分析，术后3月患者中9个变量VIF均5，表明这些因素之间无共线性；术后6月患者中术后0~3月化疗和术后4~6月化疗两个变量VIF5，根据统计学处理原则，当变量间存在较高共线性时，需筛选对因变量影响更关键的指标，术后化疗4~6月变量更贴近术后6月患者，且其单因素分析中P值更小，因此，术后6月组中除去术后化疗0~3月变量。2.4重度LARS发生的多因素Logistic回归分析以重度LARS为因变量（赋值：非重度LARS=0，重度LARS=1），将单因素分析中P0.05且经过VIF筛查的自变量纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，凯格尔运动、术前放疗、吻合口漏、肿瘤距肛缘距离≤5 cm和吻合口距肛缘距离≤5 cm是直肠癌保肛患者术后3月发生重度LARS的影响因素；0~3月偶尔凯格尔运动、4~6月凯格尔运动、4~6月水疗、术前化疗、肿瘤距肛缘距离≤5 cm和吻合口距肛缘距离≤5 cm是术后6月发生重度LARS的影响因素。术后3月模型霍斯默-莱梅肖拟合优度检验是χ2=1.387，P=0.986，术后6月模型是χ2=7.181，P=0.517。术后3月模型ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.843，95%CI：0.813~0.872，术后6月模型AUC为0.870，95%CI：0.841~0.900。多因素Logistic回归结果见表3、表4，多因素回归模型对发生重度LARS预测分析见图1。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.016.T003表3直肠癌患者术后3月发生重度LARS多因素Logistic回归分析Tab.3Multivariable Logistic regression analysis of risk factors for major low anterior resection syndrome 3 months after rectal cancer surgeryVariableβSEWald χ2P valueOR（95% CI）Tumor height （5 cm as reference）≤5 cm1.2130.25622.5060.0013.363（2.038-5.551）Anastomotic height （5 cm as reference）≤5 cm2.1690.23783.6040.0018.751（5.497-13.931）Anastomotic leakage （no as reference）Yes1.3840.40111.8990.0013.991（1.818-8.761）Kegel exercise （no as reference）Regular-2.0500.34036.3070.0010.129（0.066-0.251）Occasional-0.4930.2454.0610.0440.611（0.378-0.987）Preoperative radiotherapy （no as reference）Yes0.5610.2754.1490.0421.752（1.021-3.006）10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.016.T004表4直肠癌患者术后6月发生重度LARS多因素Logistic回归分析Tab.4Multivariable Logistic regression analysis of risk factors for major low anterior resection syndrome 6 months after rectal cancer surgeryVariableβSEWald χ2P valueOR（95%CI）Tumor height （5 cm as reference）≤5 cm1.2860.28220.8020.0013.617（2.082-6.285）Anastomotic height （5 cm as reference）≤5 cm1.9150.27050.3080.0016.784（3.997-11.514）Preoperative chemotherapy （no as reference）Yes0.6340.2894.7990.0281.885（1.069-3.323）Hydrotherapy （4-6 months） （no as reference）Regular-1.2840.39410.5910.0010.277（0.128-0.600）Occasional-0.7710.3674.4030.0360.463（0.225-0.950）Kegel exercise （0-3 months） （no as reference）Occasional-0.7420.2647.9290.0050.476（0.284-0.798）Kegel exercise （4-6 months） （no as reference）Regular-2.2460.43926.1480.0010.106（0.045-0.250）Occasional-0.7040.2756.5510.0100.495（0.289-0.848）10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.016.F001图1术后3月（A）与6月（B）多因素回归模型对重度LARS预测分析Fig.1Multivariable regression model for predicting major LARS at 3 （A） and 6 （B） months postoperatively表1　直肠癌保肛患者术后3月发生重度LARS单因素分析 ［n（%）］Tab.1　Univariate analysis of major LARS at 3 months after sphincter-preserving surgery for rectal cancer ［n（%）］表1 (续)Tab.2　Univariate analysis of major LARS at 6 months after sphincter-preserving surgery for rectal cancer ［n（%）］表2 （续）Tab.2 (Continued)表2 (续)10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.016.T002Tab.2(Continued)VariablenNo major LARS （n=663）Major LARS （n=181）χ2/Z valueP valueGender0.101a0.751Male523409 （61.7）114 （63.0）Female321254 （38.3）67 （37.0）Age （years）0.001a0.976≥7511691（13.7）25（13.8）75728572（86.3）156（86.2）Residence0.058a0.810City361285 （43.0）76 （42.0）Village483378 （57.0）105 （58.0）Educational level-0.673b0.501Illiterate126101 （15.2）25 （13.8）Primary school239184 （27.8）55 （30.4）Middle school240184 （27.8）56 （30.9）High or polytechnic school138109 （16.4）29 （16.0）Junior College and above10185 （12.8）16 （8.8）Occupation1.805a0.772Laborer7053 （7.9）17 （9.4）Farmer299236 （35.6）63 （34.8）Office staff2619 （2.9）7 （3.9）Retirement230186 （28.1）44 （24.3）Self-employed people219169 （25.5）50 （27.6）BMI （kg/m2）-1.525b0.12718.54739 （5.9）8 （4.4）18.5-24504402 （60.6）102 （56.4）≥24293222 （33.5）71 （39.2）Hypertension3.688a0.055Yes264218 （32.9）46 （25.4）No580445 （67.1）135 （74.6）Diabetes1.307a0.253Yes11091 （13.7）19 （10.5）No734572 （86.3）162 （89.5）Cardiology1.069a0.301Yes5143 （6.5）8 （4.4）No793620 （93.5）173 （95.6）CVD0.371a0.542Yes6049 （7.4）11 （6.1）No784614 （92.6）170 （93.9）Tumor height （cm）119.845a0.001≤513055 （8.3）75 （41.4）5714608 （91.7）106 （58.6）Anastomosis height （cm）148.949a0.001≤5351204 （30.8）147 （81.2）5493459 （69.2）34 （18.8）TNM-0.874b0.382Ⅰ200158 （23.8）42 （23.2）Ⅱ239196 （29.6）43 （23.8）Ⅲ364274 （41.3）90 （49.7）Ⅳ4135 （5.3）6 （3.3）Anastomotic leakage3.708a0.054Yes4228 （4.2）14 （7.7）No802635 （95.8）167 （92.3）Prophylactic stoma67.562a0.001Yes429288 （43.4）141 （77.9）No415375 （56.6）40 （22.1）Preoperative hypoproteinemia1.772a0.183Yes3329 （4.4）4 （2.2）No811634 （95.6）177 （97.8）Preoperative anemia3.245a0.072Yes181151 （22.8）30 （16.6）No663512 （77.2）151 （83.4）Preoperative NRS 20020.877a0.349≥3281226 （34.1）55 （30.4）3563437 （65.9）126 （69.6）Preoperative chemotherapy55.421a0.001Yes261164 （24.7）97 （53.6）No583499 （75.3）84 （46.4）Preoperative radiotherapy40.878a0.001Yes13276 （11.5）56 （30.9）No712587 （88.5）125 （69.1）Postoperative chemotherapy（0-3 months）8.693a0.003Yes327274 （41.3）53 （29.3）No517389 （58.7）128 （70.7）Postoperative chemotherapy （4-6 months）11.009a0.001Yes293249 （37.6）44 （24.3）No551414 （62.4）137 （75.7）Postoperative radiotherapy（0-3 months）0.206a0.650Yes5038 （5.7）12 （6.6）No794625 （94.3）169 （93.4）Postoperative radiotherapy（4-6 months）0.011a0.915Yes4838 （5.7）10 （5.5）No796625 （94.3）171 （94.5）Hydrotherapy （0-3 months）-1.854b0.064Regular185155 （23.4）30 （16.6）Occasional225176 （26.5）49 （27.1）No434332 （50.1）102 （56.3）Hydrotherapy （4-6 months）-6.880b0.001Regular178165 （24.9）13 （7.2）Occasional138123 （18.5）15 （8.3）No528375 （56.6）153 （84.5）Kegel exercise （0-3 months）-2.757b0.006Regular182154 （23.2）28 （15.5）Occasional252202 （30.5）50 （27.6）No410307 （46.3）103 （56.9）Kegel exercise （4-6 months）-6.530b0.001Regular199186 （28.0）13 （7.2）Occasional236190 （28.7）46 （25.4）No409287 （43.3）122 （67.4）a：χ2 value；b： Z value.3讨论本研究中，直肠癌保肛患者术后3月和6月重度LARS的发生率高于Ho et al［6］（术后3月26.8%，术后6月18.3%）研究结果。可能是由于本研究纳入术前化疗、吻合口较低的患者较多，而上述两个影响因素会造成重度LARS发生。患者术后3月重度LARS发生率高于术后6月患者，其原因可能是随着康复期的延长，患者居家凯格尔运动和水疗发挥作用，而本研究发现凯格尔运动和水疗可以降低重度LARS发生率。Pape et al［4］和Yan et al［8］研究发现肿瘤和吻合口距肛缘距离≤5 cm分别是直肠癌保肛患者术后9月和1年发生重度LARS的危险因素，本研究亦显示上述因素是患者术后3月和术后6月发生重度LARS的危险因素。肿瘤位置过低，会使医师在手术向下吻合时，吻合口位置也过低，直肠保留长度变短以及医师在手术时损伤肛门周围神经和括约肌的概率增大，患者更易出现排便障碍［8］。因此，建议医师在对低位直肠癌患者手术中使用机器人监测技术，增强对神经的识别，降低对肛门周围神经的损伤［9］。本研究显示术前放疗是患者术后3月发生重度LARS危险因素，术前化疗是患者术后6月发生重度LARS危险因素。这是因为放疗会对盆腔自主神经和盆腔神经造成损伤，化疗药物会造成神经对周围肛门肌肉控制力下降，使患者无法感知粪便对肛门周围神经的刺激［8，10］。有研究［11］显示，与采用化疗联合放疗相比，西妥昔单抗联合化疗可以取得相似的治疗结果，且术后LARS程度更低，临床医师可以借鉴该研究结果，设计新的辅助治疗方案。本研究显示吻合口漏是患者术后3月发生重度LARS的危险因素。吻合口漏导致的炎症反应会造成吻合口周围感染和直肠壁纤维化增生，使吻合口狭窄和直肠壁顺应性降低，吻合口愈合后形成的疤痕也会影响新直肠的体积和运动，造成患者术后排便功能障碍［10］。因此，建议在围手术期控制患者血糖，保证患者营养，抑制肠液分泌，术中进行吻合口加固缝合，降低吻合口漏发生率。本研究表明，术后凯格尔运动可以降低直肠癌保肛患者术后3月和术后6月重度LARS发生，该运动通过增强患者盆底肌及肛周肌肉力量、协调性和收缩时间，诱导括约肌力量恢复，提高控便能力［12］。水疗（温水坐浴）也可以降低患者术后6月重度LARS发生。这是因为通过水的温度刺激，可以改善局部血管功能，缓解痉挛，同时对神经末梢也会产生良性刺激，从而提高患者控便能力［13］。一项专家共识指出结肠灌洗、骶神经刺激、凯格尔运动和结肠造口术可以改善直肠癌保肛患者术后排便功能，其中凯格尔运动具有无创、经济和居家进行等优势，建议患者术后居家期间采用凯格尔运动同时联合水疗进行康复［14］。本研究分析了直肠癌保肛患者术后3月和6月发生重度LARS影响因素，并以此构建预警模型，其拟合优度检验P均0.05，AUC值均0.8，表明模型具有良好的预测价值。因此，医师可以根据本研究分析的影响因素，分阶段制订干预措施，也可以在患者居家期间给予参苓白术颗粒口服，通过调节胃肠运动，修复肠道黏膜损伤，提升人体免疫力，改善排便功能［15］。但本研究也存在一些局限性，目前只是回顾性收集单中心的患者进行研究，推广性不足，其次患者居家凯格尔运动和水疗是由资料收集者根据患者回答判断，存在一定偏倚。