接收日期：2025-02-02近年来，不孕症已经成为备受关注的社会问题，有研究［1］显示我国不孕症的发生率已达16.7%。随着体外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术的迅速发展，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation， COH）作为IVF流程关键步骤，其方案选择不断优化。其中促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-A）方案因自身优势，已逐步取代促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）方案，并被欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）推荐为IVF人群中首选的COH方案［2］。GnRH-A方案是卵巢储备功能正常（normal ovarian reserve，NOR）人群常用的促排卵方案，其优势在于促排时间短、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生率较低、治疗启动快，并能提高高龄患者囊胚形成率［3］。而在促排卵的过程中，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平的变化是影响妊娠结局的关键因素之一。有研究［2， 4］提出卵泡期“LH治疗窗”的概念，即LH低于阈值时或高于上限时不利于妊娠结局。该文通过回顾性分析采用GnRH-A方案促排卵的NOR患者资料，依据基础LH（basal LH，bLH）水平、拮抗剂添加日LH水平以及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）注射日LH水平进行分组，比较各组患者的临床特征、促排结果以及妊娠结局，进而探讨合理的LH水平区间。1材料与方法1.1研究对象回顾性分析2015年7月—2022年12月在安徽医科大学第一附属医院生殖中心应用拮抗剂方案进行COH并接受IVF-ET治疗的NOR不孕症患者。纳入标准：① 年龄21~35岁；② NOR：抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）1.0～4.0 μg/L；窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）6～15个；促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）10 IU/L；③ 夫妻双方没有遗传学异常和明确遗传病家族史；④ 治疗周期中未使用冷冻卵子或供卵；⑤ 完整完成治疗周期（定义为取卵后物理是否获得胚胎，或胚胎移植是否活产，该周期已结束）。排除标准：染色体核型异常、复发性流产史、内分泌功能异常（如甲状腺疾病）、生殖道结构畸形、子宫内膜异位症或腺肌症、自身免疫性疾病、男方因素所致不育（如少弱畸精症或取精障碍），以及智力障碍或其他严重精神障碍者。最终纳入符合标准的研究对象共911例，共有911例进行了胚胎移植，141例首次移植采用新鲜周期移植，770例首次移植采用冻融胚胎移植。1.2分组采用四分位法将bLH水平分为4组，分别为A1组（LH3.28 IU/L）、B1组（3.28 IU/L≤LH4.51 IU/L）、C1组（4.51 IU/L≤LH5.98 IU/L）和D1组（LH≥5.98 IU/L），结果显示各组患者的体质量指数（body mass index， BMI）差异有统计学意义（P0.05）。考虑到BMI差异可能影响卵巢反应、COH结局及妊娠结局［5］，进一步采用1∶1倾向评分匹配（propensity score matching，PSM），以BMI为协变量，将患者分为A2组（bLH4.51 IU/L）和B2组（bLH≥4.51 IU/L），对匹配成功后的782例NOR不孕症患者进行后续分析。参考既往研究［4］提出的卵泡期“LH治疗窗”阈值（1.2～5 IU/L），将拮抗剂添加日LH水平分为A3组（LH5 IU/L）和B3组（LH≥5 IU/L）。此外，采用四分位数法将hCG注射日LH水平分为4组，分别为A4组（LH1.36 IU/L）、B4组（1.36 IU/L≤LH2.28 IU/L）、C4组（2.28 IU/L≤LH3.83 IU/L）和D4组（LH≥3.83 IU/L）。本研究方案经安徽医科大学伦理委员会批准（编号：20160270），研究流程遵循相关指南和规定。1.3临床资料收集在开展IVF-ET助孕前，所有患者均完成系统的病史调查和体格检查。课题组采用统一设计的问卷，收集每位患者的社会人口学信息（包括年龄、文化程度、职业类型、生活方式以及BMI等），既往病史以及移植周期的治疗信息。胚胎培养期间，动态监测并详细记录每位患者的胚胎治疗相关参数，并对每个移植周期的妊娠结局进行随访。基础激素水平的测定于月经周期第3～5天、空腹状态下进行。检测项目包括FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）和孕酮（progesterone，P）。1.4GnRH-A方案所有入组患者均采用GnRH-A灵活方案进行促排卵。于月经周期第2~3天开始使用促性腺激素（gonadotropin，Gn），包括重组FSH（r-FSH）（果纳芬，德国默克公司，批号：S20181008）或尿源性FSH（丽申宝，中国丽珠制药公司， 批号：H20052130），起始Gn剂量根据患者年龄、BMI和AFC确定。当优势卵泡直径达11~12 mm时，开始每日添加GnRH-A（醋酸加尼瑞克，瑞士默克雪兰诺公司， 批号：H20160574；或思则凯，德国Baxter Oncology GmbH 公司， 批号：H20140476）0.25~0.50 mg，其间根据卵泡生长状况以及血清激素水平调整用药。当至少有1个卵泡直径≥18 mm时，注射hCG 10 000 IU或重组hCG（艾泽，瑞士默克雪兰诺，批号：S20130091）250 IU诱发排卵，hCG注射36~38 h后行超声引导下经阴道穿刺取卵术。授精方式采用常规IVF，于授精后18~20 h观察原核情况，出现双原核（two pronuclei，2PN）判断为正常受精。1.5胚胎评分标准体外培养第5天或第6天获得囊胚后进行胚胎评分，评分标准参考Gardner囊胚评分标准。1.6胚胎移植和黄体期支持获得囊胚后进行新鲜移植或冻融移植，移植后常规行黄体期支持，在妊娠后黄体支持应满12周。随访本次研究对象的妊娠结局，直至周期结束。1.7观察指标① 临床指标：年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、bFSH、bE2、AFC。② COH结局：Gn天数、Gn量、GnRH-A使用时间、GnRH-A使用量、拮抗剂添加日LH、拮抗剂添加日P、拮抗剂添加日E2、hCG注射日LH、hCG注射日P、hCG注射日E2、获卵数、2PN数、正常受精率、优质胚胎数、优质胚胎率、可利用胚胎数、可利用胚胎率。③ 妊娠结局：HCG阳性率、临床妊娠率、流产率、活产率、累计活产率。胚胎实验室数据，如正常受精率、可利用囊胚率、优质囊胚率等可根据《人类辅助生殖技术胚胎实验室数据质控专家共识2018》来计算。胚胎移植后第14天，血β-hCG水平≥5 IU/L则认为β-hCG阳性。胚胎移植后第28天，超声检查宫腔内见孕囊，则认为临床妊娠。流产定义为妊娠不足24周而终止。活产定义为妊娠≥24周，至少有1个有生命体征的新生儿出生。单个取卵周期累计分娩定义为1次取卵后首次获得1名孕龄超过24周的活产儿，单胎、双胎和其他多胎分娩按1次分娩计算。计算公式如下：hCG阳性率=hCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；自然流产率=自然流产周期数/移植周期数或临床妊娠周期数×100%；活产率=活产分娩周期数/移植周期数×100%。单个取卵周期累计分娩率是在完整完成周期人群中计算的，计算公式如下：单个取卵周期累积分娩率=1次取卵后首次获得分娩的患者数/取卵周期所有患者数×100%。1.8统计学处理符合正态分布的计量数据用x¯±s表示，非正态分布的计量数据采用以M（P25，P75）表示，分类数据以n（%）表示。组间比较采用方差分析、独立样本t检验、Kruskal-Wallis H检验、Mann-Whitney U检验或卡方检验。采用1∶1 PSM，以BMI为协变量，对匹配成功的782例NOR不孕症患者进行统计学分析。采用广义线性模型分析影响优质胚胎数的自变量。应用SPSS 27.0进行统计学分析，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1对bLH水平分组的分析结果经倾向评分匹配，共计782例NOR不孕症患者纳入分析。不同bLH水平区间的COH结局和妊娠结局比较显示：B2组的获卵数、2PN数、优质胚胎数以及可利用胚胎数多于A2组。在首次胚胎移植采用新鲜周期移植的患者中，B2组的hCG阳性率高于A2组（均P0.05，表1、表2）。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.001.T001表1NOR助孕人群倾向评分匹配成功后的不同bLH水平区间的相关指标比较 ［n=391，x¯±s，M（P25，P75）］Tab.1Comparison of ovulation induction outcomes in NOR group according to the bLH level after propensity score matching ［n=391，x¯±s，M（P25，P75）］ItemGroup A2Group B2P valueDuration of Gn stimulation （d）9.80±1.879.55±1.520.036Total dosage of Gn administered （IU）1 941.41±676.021 769.89±543.780.001Number of collected oocytes12.00（8.00，17.00）14.00（9.00，20.00）0.001Number of 2PN7.00（4.00，10.00）8.00（5.00，12.00）0.001Number of high-quality embryos4.00（2.00，6.00）5.00（3.00，7.00）0.001Number of transferable embryos5.00（2.00，7.00）5.00（3.00，8.00）0.00110.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.001.T002表2NOR助孕人群倾向评分匹配成功后的不同bLH水平区间的妊娠结局比较 ［n=391，n（%）］Tab.2Comparison of pregnancy outcomes in NOR groupaccording to the bLH level after propensity scorematching ［n=391，n（%）］ItemGroup A2Group B2P valueWhole-embryo freezing324332Embryo transfer6759Outcome of fresh embryo pregnancy（n=67）（n=59）β-hCG positivity rate25（37.3）30（50.8）0.011Clinical pregnancy rate24（35.8）26（44.1）0.064Miscarriage rate5（20.8）2（7.7）0.181Live birth rate35（52.2）24（40.7）0.729Outcome of frozen embryo pregnancy（n=324）（n=332）β-hCG positivity rate223（68.8）234（70.5）0.302Clinical pregnancy rate207（63.9）220（66.3）0.249Miscarriage rate25（12.1）26（11.8）0.394Live birth rate179（55.2）193（58.1）0.238Cumulative live birth rate214（53.4）217（57.0）0.3132.2对拮抗剂添加日LH水平分组的分析结果与A3组相比，B3组的GnRH-A使用量、Gn天数以及Gn量均较少（均P0.05，表3）；同时，B3组在拮抗剂添加日E2、P水平以及hCG注射日E2、P水平均更高（均P0.05）；此外，B3组的GnRH-A使用时间、获卵数、2PN数、优质胚胎数以及可移植胚胎数也均多于A3组（均P0.05，表3）。在首次采用新鲜周期胚胎移植的患者中，B3组的hCG阳性率以及活产率均高于A3组（均P0.05，表4）。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.001.T003表3NOR助孕人群拮抗剂添加日不同LH水平区间相关指标的比较 ［x¯±s，M（P25，P75）］Tab.3Comparison of clinical data and ovulation induction outcomes in NOR group according to the LH level on the antagonist addition day ［x¯±s，M（P25，P75）］ItemGroup A3 （n=611）Group B3 （n=300）P valueDuration of Gn stimulation （d）9.80±1.609.34±1.830.001Total dosage of Gn administered （IU）1 902.58±610.881 742.21±623.130.001Duration of GnRH-A stimulation （d）4.22±1.294.43±1.100.001Total dosage of GnRH-A administered （mg）1.18±0.321.13±0.320.012E2 on the antagonist day （pmol/L）3 212.15±2 855.255 877.45±3 375.360.001LH on the antagonist day （IU/L）2.51±1.1112.07±8.300.001P on the antagonist day （nmol/L）2.67±1.723.95±3.800.001E2 on the hCG day （pmol/L）12 007.01±8 560.4914 270.02±4 838.360.001LH on the hCG day （IU/L）2.61±2.384.08±3.820.001P on the hCG day （nmol/L）4.43±2.435.66±3.470.001Number of collected oocytes12.00（8.00，17.00）15.00（11.00，21.00）0.001Number of 2PN7.00（4.00，10.00）8.50（5.00，12.75）0.001Number of high-quality embryos4.00（2.00，6.00）5.00（3.00，8.00）0.001Number of transferable embryos5.00（3.00，7.00）6.00（3.00，9.00）0.00110.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.001.T004表4NOR助孕人群拮抗剂添加日不同LH水平区间妊娠结局的比较 ［n（%），M（P25，P75）］Tab.4Comparison of pregnancy outcomes in NOR group according to the LH level on the antagonist addition day ［n（%），M（P25，P75）］ItemGroup A3（n=611）Group B3（n=300）P valueOvulation induction cycle outcome611300Whole-embryo freezing497273Embryo transfer11427Outcome of fresh embryo pregnancy11427β-hCG positivity rate66（57.9）22（81.5）0.023Clinical pregnancy rate61（53.5）20（74.1）0.052Miscarriage rate8（13.1）1（5.0）0.316Live birth rate52（45.6）19（70.4）0.021Outcome of frozen embryo pregnancy497273β-hCG positivity rate339（68.2）192（70.3）0.543Clinical pregnancy rate316（63.6）180（65.9）0.514Miscarriage rate40（12.7）21（11.7）0.746Live birth rate273（54.9）157（57.5）0.490Cumulative live birth rate473（77.4）255（85.0）0.0072.3根据hCG日LH水平分组4组患者间的妊娠结局差异均无统计学意义。2.4NOR不孕症患者优质胚胎数的影响因素采用广义线性模型，以优质胚胎数为因变量，在纳入女方年龄、不孕年限、女方BMI、AFC、bFSH、bE2、Gn天数、Gn量、GnRH-A使用时间、GnRH-A使用量以及2PN数等因素分析后，结果显示，bFSH、bE2、Gn天数、Gn量以及2PN对优质胚胎数的影响差异有统计学意义（P0.05）。3讨论GnRH-A方案的主要原理是GnRH-A通过与GnRH受体竞争性结合，有效抑制早发内源性LH峰，但这也可能导致卵泡期LH水平过低，从而影响获卵数［6］。此外，GnRH-A还能阻断胎盘和子宫内膜的相关受体，进而影响子宫内膜容受性和胚胎着床［7–8］。有研究［9］表明拮抗剂添加日的LH水平可用作卵巢功能正常女性生殖结局的预测指标。本研究结果显示，采用1∶1 PSM平衡BMI影响后，bLH≥4.51 IU/L有利于改善促排卵结局与妊娠结局，提示bLH水平可作为NOR不孕症患者助孕结局的预测指标。同时，对于bLH较高的NOR不孕症患者，在使用拮抗剂方案时应注意控制Gn的用量，以降低卵巢高反应发生率及OHSS的发生风险。以拮抗剂添加日的LH水平对NOR不孕症患者拮抗剂进行分组比较，结果显示：B3组的获卵数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数以及累计活产率均高于A3组。在首次胚胎移植采用新鲜周期胚胎移植的患者中，B3组的hCG阳性率与活产率也更高。这些结果表明，拮抗剂添加日LH水平较高可能与更好的临床结局相关。由于A3组样本量较小，该结论尚需扩大样本量进一步验证。本研究结果显示，随着拮抗剂添加日LH水平的升高，拮抗剂使用量减少，且拮抗剂添加日的雌激素水平升高，同时妊娠结局有所改善。Xu et al［10］指出，过量使用GnRH-A可降低LH水平，导致E2分泌不足，进而影响子宫内膜生长及子宫内膜容受性，最终可能影响胚胎着床。既往研究［2］也提示，根据E2水平动态调整GnRH-A的添加时机，可能有助于减轻其对子宫内膜容受性、卵子和胚胎质量的不良影响。另有文献［7］表明，与常规0.25 mg/d相比，每日添加0.125 mg GnRH-A在部分患者中可能获得更好的临床效益。因此，为优化促排卵过程并改善妊娠结局，GnRH-A的最佳剂量区间仍需进一步深入研究。有研究［5］指出，LH低于下限或高于上限均可能对妊娠结局产生不利影响。Luo et al［11］认为，低血清LH水平与取卵周期及鲜胚移植后活产率的降低相关，在COH过程中适量补充外源LH或可提高新鲜周期移植机会，降低全胚冷冻周期比例。Mao et al［12］进一步表明，在促排过程中添加重组LH（r-LH）可能使内源性雌激素水平升高，增加子宫内膜厚度，进而改善妊娠结局。Wang et al［13］总结认为，在拮抗剂方案中将r-LH与r-FSH联合使用，能够获得更多优质胚胎，显著提高累积活产率、鲜胚移植和解冻移植后的活产率，并且未增加OHSS发生率和周期取消率。然而，本研究未收集补充外源性LH的数据分组，未来需要积累更多临床资料，进一步探讨补充外源LH是否有助于改善妊娠结局。本研究采用的广义线性模型分析显示，基础E2、Gn天数、Gn量以及2PN数与优质胚胎数存在相关性。已有研究［2， 12］指出，添加GnRH-A时血清E2最佳范围在436.8～658.6 pg/mL；若添加GnRH-A时血清E2超过894.4 pg/mL，则鲜胚移植的临床妊娠率将会显著下降。因此，无论是鲜胚移植还是解冻周期移植，均应监测血清E2水平，确定并维持其适宜范围，以改善妊娠结局。本研究存在一定局限性，作为回顾性研究，仅纳入少量鲜胚移植病例，可能存在选择偏倚。虽然本研究表明hCG日LH水平分组间妊娠结局无统计学差异，但已有文献［14-15］指出hCG日LH水平对不孕症患者妊娠结局具有重要预测价值。由于本研究对象仅限于NOR不孕症患者，未来仍需进一步探究不同卵巢反应人群中LH水平对妊娠结局的影响。综上，对于NOR不孕症患者，其bLH和拮抗剂添加日LH水平可能与IVF助孕结局相关。bLH水平可以作为NOR不孕症患者助孕结局的预测指标，在bLH≥4.51 IU/L时进行辅助生殖治疗可能更有利于妊娠结局的改善；而在促排卵过程中，LH≥5 IU/L时添加拮抗剂妊娠结局可能会有所改善。使用拮抗剂方案促排卵应该结合bFSH、bE2、bLH水平综合考虑Gn的种类与剂量，过程中应关注拮抗剂添加的时机。此外，bFSH、bE2、Gn天数、Gn量以及2PN数亦是影响优质胚胎数的重要因素，其具体机制有待进一步探索。