◇栏目名称:临床医学研究◇2026 - 01 - 17 接收2022年国际癌症研究机构 （international agency for research on cancer， IARC）的最新估计，结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因［1］。在结肠癌的发病率中，乙状结肠癌（sigmoid colon cancer，SCC）占据首位。在腹腔镜结直肠癌根治术中，肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）如何处理一直是研究的热点问题。有研究［2–4］认为，保存直肠上动脉（superior rectal artery， SRA）能够确保远端残留的乙状结肠和直肠上段获得充足的血供，从而为吻合口提供更多灌注，减少术后吻合口漏（anastomotic leakage， AL）发生的几率。不过，并不是所有研究都支持这个结果。因此，该研究比较了两种手术方式的临床疗效及远期预后，验证保留SRA的腹腔镜下乙状结肠癌根治术这一新技术的安全性和可应用性，为未来更多的随机对照实验提供临床证据。1材料与方法1.1病例资料本研究为回顾性队列研究，收集316例2017年12月至2022年2月在安徽医科大学第一附属医院胃肠外科行腹腔镜下乙状结肠癌根治术的SCC患者的资料。132例患者行保留SRA的D3淋巴结清扫术（SRA保留组，A组），184例患者行IMA高位结扎术（IMA高位结扎组，B组）。手术均由专门从事结直肠癌手术的高级普通外科医师完成，均在三级医院有至少10年的临床经验。所有手术均按照中国结直肠癌诊疗指南进行。所有患者均签署知情同意书。纳入标准： ① 成人（18～80岁）；② 术前肠镜检查病理诊断为乙状结肠腺癌 （离肛缘15～45 cm） ；③ 单一病灶，术前CT检查无肝脏、肺部或腹膜转移病灶；④ 美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）身体状况分级4级，评估后能够耐受手术。 排除标准： ① 乙状结肠的良性病变；② 合并严重心、肺功能障碍及其他手术禁忌证，且经术前治疗不能改善；③ 术前行化疗；④ 局部晚期癌症联合脏器切除；⑤ 术前病理结果与术后的病理结果不相符；⑥ 术中中转开腹手术。手术前评估肿瘤的具体位置以及患者的整体健康状况，确定最合适的手术方式。在全面沟通并取得患者及家属知情同意后，进行手术操作。1.2术前和术后患者管理术前收集纳入患者的临床资料特征，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index， BMI）、 营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分、ASA评分、血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA）、血清糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9， CA19-9）、血清血红蛋白、血清白蛋白。收集术中指标，包括手术时长、手术出血量、术中是否输血以及手术费用。分析术后恢复指标，包括通气时长、至拔除引流管时长、术后住院天数，以及术前临床分期（clinical tumor-node-metastasis staging，cTNM）。其中，拔除引流管的决定主要基于拔除时的腹腔引流量。当腹腔引流量低于50 mL/24 h且至少维持48 h后，表明感染或液体积聚等并发症的风险较低，可拔除引流管。分析病理数据结果，包括病理T/ N分期、肿瘤分化程度、肿瘤最大直径、浸润深度、淋巴结转移数目、有无神经侵犯、有无脉管癌栓。同时关注患者的术后并发症情况，尤其是AL。根据对临床处理的影响对AL的严重程度进行分级。A级AL对患者处理没有影响，而B级AL需要积极的治疗干预，但无需再次开腹即可处理，C级AL需再次开腹。同时记录其他术后并发症，如术后肠梗阻、切口感染、出血、肺部感染、下肢静脉血栓等。术后30 d内的并发症根据Clavien-Dindo分级系统分为Ⅰ～Ⅴ级。所有患者出院后定期门诊复查，随访至2025年2月27日。观察患者的总生存率（overall survival，OS）和无病生存率（disease-free survival， DFS），以及是否接受术后化疗。1.3手术方式手术均在腹腔镜下完成。患者取大字位，常规探查腹腔。在保留SRA的手术中，于骶岬处肠系膜黄白交界处向上打开乙状结肠系膜至肠系膜下动脉根部，沿血管向下分离至IMA根部，沿IMA根部清扫淋巴结并裸化各级血管，保留直肠上动脉，左结肠动脉、乙状结肠动脉及其直肠部分分支予以Hem-o-lok夹后切断，清扫淋巴脂肪组织，向外侧游离出肠系膜下静脉，于根部Hem-o-lok钳夹后切断（图1）。在IMA高位结扎组中，于IMA根部高位结扎。两组手术均保证吻合口无张力，并确保足够距离的远端和近端切缘。最后行降结肠和直肠的端端吻合，加固吻合口后冲洗腹腔，并关闭切口。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.F001图1保留SRA的SCC根治术结扎前后血管对比Fig.1Vascular comparison before and after ligationin SRA-preserving SCC radical resectionA： Surgical approach with preservation of the SRA （before ligation）； B： Surgical approach with preservation of the SRA （after ligation）.1.4统计学处理采用R 4.3.2软件进行数据统计分析。定量变量以x¯±s表示，分类变量以n（%）表示。定量变量采用Student’s t检验、Mann-Whitney U检验（两组间）或Kruskal-Wallis H检验（多组间），分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验（理论频数5时），等级变量辅以秩和检验。生存分析采用 Kaplan-Meier 法估算术后 1、2、3 年OS及DFS，组间比较采用Log-rank检验。通过单因素和多因素Cox回归分析可能影响患者术后OS和DFS的危险因素，首先进行单因素分析，将其中 P0.05的变量及基于临床相关性的变量纳入多因素模型，以识别独立因素并计算校正后的效应值。所有统计检验均为双侧，检验水准 α=0.05。2结果2.1组间基线资料对比两组患者在性别、年龄、BMI、NRS 2002评分、 ASA评分、血红蛋白值、血浆白蛋白、血清CEA、血清CA19-9等方面差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.T001表1两组患者基线资料对比 ［n（%），x¯±s，M（P25，P75）］Tab.1Comparison of baseline characteristics between the two groups of patient ［n（%），x¯±s，M（P25，P75）］VariableGroup A（n=132）Group B（n=184）χ2 / t/z valueP valueGender0.0570.811Male77（58.3）111（60.3）Female55（41.7）73（39.7）Age （year）61.5±10.561.5±11.20.0180.986BMI （kg/m2）23.8±3.523.2±3.61.5610.120ASA classification0.2920.863Ⅰ50 （37.9）72 （39.1）Ⅱ64 （48.5）84 （45.7）Ⅲ18 （13.6）28 （15.2）ASA classification**2 （1，2）2 （1，2）-0.0150.988NRS 2002 classification*0.418054 （40.9）63 （34.2）165 （49.2）96 （52.2）212 （9.1）20 （10.9）31 （0.8）5 （2.7）NRS 2002 classification**2 （1，2）2 （1，2）-1.550.142Hypertension （yes）52 （39.4）54 （29.3）3.0440.081Diabetes （yes）17 （12.9）19 （10.3）0.2750.600Cardiovascular or brain diseases （yes）10 （7.6）21 （11.4）0.8820.348Level of hemoglobin （g/L）129.0±21.1131.0±18.0-0.7190.473Level of plasma albumin （g/L）42.8±3.743.1±4.3-0.5220.602Level of CEA （≥5 ng/mL）35（28.5）42 （23.9）0.5760.448Level of CA19-9 （≥36 U/mL）10（8.1）14（8.0）01.000The distance from the anal verge （cm）23.7±7.722.6±6.51.3180.189Close to the SD junction （15-25 cm）99（75.0）147（79.9）1.1600.560Mid-sigmoid colon （25-35 cm）23（17.4）27（14.7）Close to the RS junction （above 35 cm）10（7.6）10（5.4）cT classification0.1840.912T120（15.1）27 （14.7）T224 （18.1）37 （20.1）T388 （66.7）120 （65.2）cN classification3.2180.200N080（60.6）113 （61.4）N142（31.8）47 （25.5）N210（7.6）24 （13.0）cTNM4.0210.134Ⅰ22 （16.7）47 （25.5）Ⅱ61 （46.2）70 （38.0）Ⅲ49 （37.1）67 （36.4）*：Fisher's exact test； **：Wilcoxon rank-sum test （Mann-Whitney U test）.2.2手术相关资料及术后短期情况的比较入组患者手术相关资料和术后恢复情况如表2所示。手术相关资料方面，两种手术方式在术中出血量、术中输血数目和手术费用上差异并无统计学意义。然而，A组的手术时间要长于B组（P0.001）。两个队列的临床病例均未发生术中不良事件。A组术后通气时长更少（P0.001）。A组的术后至拔除引流管时长（P0.001）和术后住院天数（P0.001）均少于B组。见表2。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.T002表2术中及术后恢复比较 ［n（%），x¯±s］Tab.2Intraoperative and postoperative recovery ［n（%），x¯±s］VariableGroup A （n=132）Group B （n=184）χ2 / t valueP valueOperative time （min）190.0±61.9165.0±49.13.8310.001Intraoperative blood loss （mL）46.4±13.250.3±12.5-1.3090.081Blood transfusion4 （3.03）4 （2.17）0.724Postoperative gastrointestinal function recovery time（d）2.63±0.653.07±0.81-5.3500.001The drainage of cube duration（d）7.20±1.628.23±1.93-5.1400.001Postoperative length of stay（d）7.83±1.699.26±2.09-6.0700.001Overall complications16 （12.10）34 （18.50）1.8790.170Anastomotic leakage4 （3.03）9 （4.89）0.2850.593Grade A3 （2.27）7 （3.80）Grade B1 （0.76）2 （1.09）Grade C0 （0）0 （0）Anastomotic and abdominal bleeding2 （1.52）4 （2.17）*1.000Wound infection2 （1.52）2 （1.09）*1.000Pulmonary infection6 （4.55）10 （5.43）0.0090.924Urinary infection0 （0）3 （1.63）*0.268Venous thromboembolism1 （0.76）2 （1.09）*1.000Ileus1 （0.76）4 （2.17）*0.405Clavien-Dindo classification*0.360Ⅰ11（8.33）15 （8.15）Ⅱ3 （2.27）14 （7.61）Ⅲ2 （1.52）4 （2.17）Ⅳ0 （0）1 （0.54）Surgery cost（yuan）4 323±1 0024 502±952-1.6020.110*：Fisher's exact test.两个治疗队列中患者的术后并发症评估。共有50例术后并发症，其中A组16例，B组34例。A组肺部感染发生率为4.55%（6/132），低于B组的5.43%（10/184），但差异无统计学意义。在肠梗阻方面，A组发生率为0.76%（1/132），同样低于B组的2.17%（4/184），差异亦无统计学意义，且所有病例均经保守治疗后好转。两组在其他并发症，如切口感染等方面的发生率亦相近，差异均无统计学意义。采用He Clavien - Dindo系统对并发症严重程度进行分级。A组和B组分别有87.6 %和85.3%的患者发生Ⅰ~Ⅱ级术后并发症。两个队列共有7例（2.22% ）患者需要进一步手术干预以治疗并发症，其中B组2例，术后转入重症监护病房。术后无死亡病例。两组纳入患者的病理结果见表3。两组患者在肿瘤大小、组织学分化、TNM分期、淋巴结清扫数目、神经侵犯、脉管癌栓等方面差异均无统计学意义。见表3。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.T003表3病理结果 ［n（%），x¯±s］Tab.3Pathological endpoints ［n（%），x¯±s］VariableGroup A （n=132）Group B （n=184）χ2 / t valueP valueTumor size（cm）3.59±1.493.60±1.48-0.0830.934Tumor differentiation0.3430.843Well differentiated adenocarcinoma14 （10.60）17 （9.24）Moderately differentiated adenocarcinoma111 （84.09）159 （86.41）Poorly differentiated adenocarcinoma7 （5.30）8 （4.35）Vascular invasion41 （31.06）62 （33.70）0.1380.711Nerve invasion61 （46.21）95 （51.63）0.6990.403Retrieved lymph node14.8±4.5114.6±3.950.4330.665Metastatic lymph node0.95±1.941.27±2.69-1.1980.232pT6.9860.137Tis10 （7.58）5 （2.72）T112（9.09）25 （13.59）T222 （16.67）34 （18.47）T387 （65.91）115 （62.50）T41 （0.76）5 （2.72）pN5.2180.389N082 （62.12）115 （62.50）N1a17 （12.88）22 （11.96）N1b19 （14.39）16 （8.70）N1c3 （2.27）6 （3.26）N2a8 （6.06）14 （7.61）N2b3 （2.27）11 （5.98）pTNM3.2330.199Ⅰ25 （18.94）50 （27.17）Ⅱ56 （42.42）65 （35.32）Ⅲ51 （38.63）69 （37.50）2.3AL发生情况两组共13例（4.1 %）患者发生术后AL，A组有4例（3.03%），根据AL分级，4例AL中有3例为A级，1例为B级；而B组有9例（4.89%），其中7例为A级，2例为B级。两组AL的发生率差异无统计学意义（χ2=0.285， P=0.593）。没有患者因AL接受第2次手术或因此死亡。对于A级AL，所有患者均接受非侵入性治疗，包括禁食和静脉营养支持。对于B级AL，除A级AL的治疗方案外，患者还需接受经皮穿刺引流术和抗生素治疗。3例B级漏患者治疗后均有明显改善，出院时病情稳定，没有B级患者需要重新开腹手术。当前的AL管理趋势倾向于尽可能少采用侵入性方法。临床实践中，在患者的全身状况稳定的情况下，经皮穿刺引流术是AL患者发生局部脓肿或积液后的首选干预措施，有时可能需要留置引流管。与术后AL相关的单因素和多因素分析结果见表4。单因素分析显示，术前是否合并糖尿病、是否有心脑血管疾病及ASA评分是AL的危险因素。二元逻辑回归分析显示，ASA评分与术后AL的发生相关（OR=4.62，P=0.035）。见表4。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.T004表 4术后AL的单因素及多因素分析 ［n（%）］Tab.4Univariate and multivariate analysis of postoperative AL ［n（%）］VariableUnivariate analysis of postoperative ALBinary Logistic regression analysisAL group（n=13）Non-AL group（n=303）P valueOR95%CIP valueLowerUpperAge （year）1.000----≤657 （53.8）174 （57.4）656 （46.2）129 （42.6）Gender1.000----Male8 （61.5）180 （59.4）Female5 （38.5）123 （40.6）ASA Score0.001Ⅰ&ⅡⅢ6 （46.2）7 （53.8）264 （87.1）39 （12.9）4.621.0819.150.035Diabetes0.005No8 （61.5）272 （89.8）Yes5 （38.5）31 （10.2）2.510.619.640.185Cardiovascular or cerebrovascular diseases0.017No9 （69.2）276 （91.1）Yes4 （30.8）27 （8.9）1.520.336.240.57Tumor size （cm）0.728----510 （76.9）243 （80.2）≥53 （23.1）60 （19.8）pN0.227----pN06 （46.2）191 （63.0）pN+7 （53.8）112 （37.0）2.4远期预后A组术后复发18例（ 13.6 % ），B组术后复发35例（19.0 % ），两组复发情况差异无统计学意义（χ2=1.62，P=0.203）。A组患者的1、2、3年DFS分别为95.4%、91.7%和83.4%，无病生存时间的中位数为27.4个月，最小为1.9个月；1、2、3年OS分别为96.0%、92.4%和90.0%，总生存时间的中位数为30.6个月，最小为6.3个月。B组患者的1、2、3年DFS分别为95.6%、90.5%和76.1%，无病生存时间的中位数为21.0个月，最小为1.1个月；1、2、3年OS分别为99.4%、94.7%和87.2%，总生存时间的中位数为23.0个月，最小为5.5个月。A组与B组在OS和DFS上差异均无统计学意义。随访时间的两组间患者术后的OS、DFS使用Kaplan-Meier法估计生存曲线见图1。单因素Cox回归分析显示，肿瘤T分期（pT）、血管侵犯、肿瘤直径和淋巴结转移（pN+）与术后OS显著相关。将单因素分析中有意义的变量纳入多因素Cox比例风险模型进行校正后，pT被确定为OS的独立预测因子。与OS的多因素分析结果相比，DFS的独立预后因素为淋巴结转移、pT及肿瘤直径。详见表5、表6。10.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.T005表 5两组患者OS的Cox回归分析Tab. 5Cox regression analyses of patient OSVariableUnivariate analysisMultivariate analysisP valueHR95% CIP valueHR95% CILowerUpperLowerUpperSurgical approach0.4820.770.381.58----Gender0.4290.750.361.55----Age （≥65 years）0.5381.240.622.49----BMI （≥26 kg/m2）0.2111.630.763.53----CA19-9 （≥normal）0.2131.960.685.66----Vascular invasion0.0252.241.114.490.6201.250.522.97Nerve invasion0.3541.310.692.78----pN stage （N+ vs N0）0.0052.801.375.730.1901.820.744.49pT stage （T3）0.0055.421.6517.800.0463.531.0212.20Tumor size （≥5 cm）0.0152.511.235.180.0612.010.974.1610.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.T006表 6两组患者DFS的Cox回归分析Tab.6Cox regression analyses of patient DFSVariableUnivariate analysisMultivariate analysisP valueHR95% CIP valueHR95% CILowerUpperLowerUpperSurgical approach0.9471.020.571.82----Gender0.8170.940.541.63----Age （≥65 years）0.6011.150.671.98----BMI （≥26 kg/m2）0.1991.480.812.27----CA19-9 （≥normal）0.1632.140.964.77----Vascular invasion0.0032.241.313.850.8981.0440.542.05Nerve invasion0.0751.650.952.89----pN stage （N+ vs N0）0.0013.421.946.040.0092.5501.265.15pT stage （T3）0.0014.671.9910.920.0102.9301.207.17Tumor size （≥5 cm）0.0052.261.284.010.0041.8001.013.2310.19405/j.cnki.issn1000–1492.2026.05.011.F002图2A组与B组OS及DFS比较Fig.2Comparison of OS and disease survival between group A and group B3讨论IMA作为乙状结肠及直肠的核心供血血管，其分支左结肠动脉（left colic artery，LCA）、乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）及SRA的保留策略直接影响手术结局。临床中高位结扎（IMA 根部结扎）与低位结扎（LCA 分支远端结扎，保留 LCA）的选择存在争议，核心聚焦于AL风险、短期疗效及肿瘤学预后三大维度。​从解剖学机制看，完整保留SRA能保障远端乙状结肠及直肠上段灌注，而血供不足是AL发生的关键危险因素。Higashijima et al［5］通过实时荧光染色证明，IMA 高位结扎会导致乙状结肠残端血流灌注不足，但该低灌注状态与 AL 发生率的相关性尚未形成共识，提示肠管残端低灌注并非 AL 的绝对致病因素。在部分临床研究中［6-7］，是否保留SRA与AL的发生率之间没有出现统计学差异。可能原因包括：① 吻合口血流量减少并不是导致AL的唯一因素，既往的研究［8-10］中，年龄、性别、BMI、糖尿病、手术时间及血管解剖等均可能是发生AL的高危因素；本研究中，ASA评分等为AL的危险因素。② 经验丰富术者的标准化操作与腹腔镜技术的微创优势，可能掩盖了不同结扎方式的差异。本研究中，尽管两组间AL的发生率未达到统计学上的显著差异（P = 0.593），但IMA高位结扎组在数值上呈现出更高趋势［4例（3.03%） vs 9例（4.89%）］。这与Ren et al ［11］的研究结论一致。综上，保留SRA能否降低AL发生率仍需大样本、多中心研究证实。​短期疗效方面，保留SRA的手术方式在术后通气时间、引流管拔除时间及住院天数显著缩短，其机制与肠道血供改善促进功能恢复相关。然而，该术式要求更精细的解剖操作，致手术时长较高位结扎显著延长（P0.05）。但随着术者经验积累及术前 CT 血管成像、机器人手术等技术的应用，手术时间有望优化。两组在术中出血量及淋巴结清扫数量上无显著差异，提示保留血管未牺牲手术安全性与根治性。​肿瘤学预后层面，传统观点认为IMA高位结扎有助于D3淋巴结清扫及精准分期 ［12-13］。但近年研究［14］指出：低位结扎与高位结扎在IMA根部淋巴结清扫数目、阳性淋巴结率上差异无统计学意义。本研究中两组淋巴结总数及阳性淋巴结数均无显著差异。长期预后方面，两种手术方式的总体复发率和生存率无显著差异。Wang et al［15］的研究报道中，OS和DFS均不受结扎水平的显著影响。以上结果证实，保留血管可实现彻底的D3淋巴结清扫，在保证肿瘤根治性的前提下不影响长期预后，值得推广。本研究观察到，保留SRA患者的肿瘤位置距肛缘较远，多位于近端乙状结肠区域。提示该术式可能更适用于肿瘤定位相对偏高的病例。结合既往研究，对于AL风险较高且肿瘤位于近端乙状结肠的患者，保留SRA的腹腔镜下乙状结肠癌根治术是一种合理的手术选择。该术式要求术者熟练掌握腹腔镜下的盆腔解剖及血管处理技术。术者应严格选择合适病例，并遵循由易到难的学习曲线进行。本研究存在3点不足：① 回顾性设计易产生选择偏倚，需前瞻性研究验证；② 样本量较小，需多中心大样本研究；③ 未通过CT血管成像或术中荧光造影评估 IMA 分支解剖变异，分支模式对淋巴结清扫与血管保护的影响尚未明确，有待后续完善。