食道异物梗阻是宠物临床常见外科疾病之一，以咽下障碍为特征，可分为完全阻塞和不完全阻塞[1]。食道入口处、心肌底部及膈的食道裂口处均为食道异物梗阻的常发部位，动物饥饿时狼吞虎咽或患有异食癖均可增加发生食道梗阻的概率。有数据统计，宠物食道梗阻中85%的病例为4岁以下的犬和猫，且犬的异物阻塞病例比猫多约6倍[2]。其中又以泰迪犬为最高发品种，约占全部发病犬种的23.5%[3]。犬食道异物梗阻是指犬在采食过程中出现难以吞咽的物质滞留在食道内，进而引起呕吐、食道痉挛、消化道缺血坏死甚或穿孔的一种常见疾病。鸡、鸭、鱼类的骨头是导致犬食道梗阻的主要原因，猫则常见因误食线团、塑料而导致阻塞[4]。食道异物梗阻在临床上属于急诊，必须采取合理的方式取出异物，否则若病情恶化，最终可能导致患犬死亡。本文针对一例犬因食入较大骨头导致食道梗阻病例的诊断、治疗过程进行梳理与分析，为相关疾病的临床诊断提供参考。1病例资料患犬为泰迪犬，3岁，雄性，疫苗齐全，未绝育，体重4.2 kg。主诉该犬3 d前疑似食入骨头，3 d内共呕吐6次且不进食，嘴角流出少量带血丝的涎液，用前肢抓头和颈部，并伴有呻吟，犬主遂带其来院就诊。2检查结果2.1患犬临床检查结果患犬体温38.6 ℃，呼吸47次/min，心率128次/min。头颈伸直，躁动不安，眼结膜潮红，触诊颈部食道无明显异常、胃空、上腹部有疼痛感。结合主诉初步诊断为胸部食道或肺部异常，立刻对其进行影像学检查和实验室检查。2.2患犬血常规检查结果（见表1）由表1可知，患犬白细胞总数升高，提示机体存在炎症；其中中细粒细胞数升高，提示可能是细菌性感染所导致的炎症反应；血红蛋白、红细胞比容上升，提示可能为长时间呕吐导致机体脱水及缺氧，进而导致代偿性升高[5]。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.008.T001表1患犬血常规检查结果Tab.1Routine blood test results in sick dog项目结果参考范围白细胞数/(×109 μL)21.0↑6.0~17.0淋巴细胞数/(×109 μL)1.50.8~5.1单核细胞数/(×109 μL)0.50~1.8中性粒细胞数/(109 μL)16.5↑4.0~12.6淋巴细胞百分比/%14.512.0~30.0单核细胞百分比/%5.12.0~9.0中性粒细胞百分比/%84.4↑60.0~83.0血红蛋白/(g/L)216.0↑110.0~190.0红细胞比容/%60.9↑39.0~56.0红细胞数/(×1012 μL)8.25.5~8.5平均红细胞体积/fL76.0↑62.0~72.0红细胞血红蛋白含量/pg26.9↑20.0~25.0红细胞血红蛋白浓度/(g/L)354300~380血小板总数/(×109 μL)295117~4602.3患犬血清生化指标检查结果（见表2）由表2可知，患犬血清谷丙转氨酶活性轻度升高，提示肝功能不全[6]。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.008.T002表2患犬血清生化检查结果Tab.2Serum biochemical test results in sick dog项目结果参考范围尿素氮/(mg/L)16070~270肌酐/(mg/L)55~18总蛋白/(g/L)6752~82白蛋白/(g/L)3123~40球蛋白/(g/L)3625~45白蛋白/球蛋白0.8—血糖/(mg/L)1 040740~1 430谷丙转氨酶/(U/L)130.0↑10.0~125.0碱性磷酸酶/(U/L)73.023.0~212.02.4患犬DR检查结果（见图1）患犬进行DR检查，在第7到第10肋骨之间存在中密度影像。为进一步确认是否为食道梗阻，灌服15 mL硫酸钡造影剂，之后立即进行DR检查。由图1可知，造影剂大部分进入胃内，在第7到第10肋骨之间中密度影像区域少量残留，但未出现食道穿孔导致的造影剂扩散，经测量异物横截面直径为4.1 cm。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.008.F001图1患犬DR检查结果（左侧位）Fig.1DR examination results in sick dog (left side)2.5患犬诊断结果结合临床症状和各项检查结果，确诊为胸腔后方食道发生食道梗阻。3治疗3.1内窥镜取出异物按0.04 mg/kg注射阿托品，抑制腺体分泌，10 min后按0.1 ml/kg肌肉注射术眠宁麻醉，使用内窥镜检查和尝试取出异物，内窥镜检查结果见图2。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.008.F002图2患犬内窥镜检查结果Fig.2Endoscopy results in sick dog内窥镜检查过程中多次尝试取出梗阻物均失败，为避免更严重的并发症，建议立即手术。3.2内窥镜配合胃切开术取出异物3.2.1术前准备患犬腹部大面积剃毛，准备手术。采用异氟烷进行呼吸麻醉，心电监护仪对心率、呼吸及氧分压进行监测。静脉滴注0.9%生理盐水50 mL+头孢噻呋钠25 mg+三磷酸腺苷（ATP)2 mL+100单位辅酶A 1支和0.9%生理盐水50 mL+维生素C（VC）2 mL+酚磺乙胺1 mL，辅助止血、消炎及营养维持。术部清洗、消毒、脱碘，患犬仰卧保定于手术台上，铺设隔离创巾。3.2.2术式沿剑状软骨后0.5 cm至脐部腹中线切开皮肤，钝性分离皮下组织、肌肉。采用腹膜剪剪开腹膜，灭菌纱布将镰状韧带向头侧隔离，暴露胃。手指探入腹腔，找到幽门处将其引出，胃下方垫上浸有温热生理盐水的大纱布。胃壁上放置牵引线，在靠近食管的胃底部寻找血管较少的位置进行开口[7]，吸引器吸出胃中液体，肠钳伸入胃，进入食道进行探查，并在内窥镜的协助下找到异物。在内窥镜内看见异物被肠钳夹住后，旋转肠钳改变异物位置，轻轻将异物从食管拉到胃切口处取出。胃壁切口做两层缝合，第1层穿透黏膜下层做简单连续缝合，第2层做连续伦伯特氏缝合。温热甲硝唑注射液清洗胃壁和腹腔，将镰状韧带固定在切口上，胃送还腹腔。清理创缘后，放入少许恩诺沙星，对腹膜、肌层做连续缝合，皮肤做结节缝合。在缝合皮肤的过程中停止麻醉，待患犬有眼睑反射和吞咽动作时关闭麻醉机器，拔出气管插管。取出的异物见图3。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.008.F003图3从胃内取出的食道异物Fig.3Esophageal foreign body removed from stomach3.2.3术后护理笼养限制活动，术后48 h禁食禁水，术后3 d给予少量流质罐头，术后8 d拆线并正常饮食饮水。3.2.4术后用药止痛：术后注射0.1 mL/kg痛立定，连续2 d。消炎：静脉滴注0.9%生理盐水50 mL+头孢噻呋钠25 mg，连用5 d。补充能量：静脉滴注5%糖盐水50 mL+ATP 2 mL+100单位辅酶A 1支，连用5 d。修复肝功能：肌肉注射0.3 mg/kg甲氧氯普胺，连用2 d；口服保肝丸，每千克体重1粒，每日1次，连用30 d。3.3恢复及预后术后第1~2 d，患犬未见呕吐，未排便；术后第3~6 d，给予少量流质食物，患犬能够自主采食，未见呕吐，未排便；术后第7 d，患犬能够正常吃泡软犬粮，排少量粪便，粪便成型，色黑；术后第8 d拆线，伤口恢复良好，与犬主沟通后安排出院。出院后第14 d电话回访，犬主表示患犬已能够进食未泡软的犬粮，食量恢复正常；大便成型，颜色恢复为棕色。4讨论4.1食道梗阻的症状及诊断几乎所有犬猫胃肠道异物的病例均伴有间歇性呕吐和厌食症状[8]，此时需与存在相同症状的其他内科疾病进行鉴别诊断。若宠主观察到吞食异物的过程，可帮助宠物医师快速确诊。异物的确诊离不开X射线及造影技术，高密度异物如金属、骨骼等可通过X射线直接确定阻塞物滞留位置，低密度异物则需要借助钡餐造影发现阻塞物轮廓。本病例中，阻塞物虽是骨骼，但由于患犬出现多次呕吐，阻塞物在胃酸的腐蚀作用下密度降低，且阻塞位置正好与肺门重叠。因此，第一次X射线检查未发现异常，第二次灌注钡餐后造影剂加亮异物轮廓，最终定位。4.2食道梗阻手术通路选择在食道梗阻的手术中，分别有颈部食道通路、经侧壁肋间开胸术的前段胸部食道通路、经右侧胸壁开胸术的心基部食道通路、经后部侧壁开胸术的后段食道通路以及胃切开术[9]。本病例异物阻塞在心脏后方7~10肋间食道处，已很接近食道胃括约肌处[10]。此位置可以考虑经后部侧壁开胸术的后段食道通路和胃切开术等两个方案。第一个方案优点是对食道损伤小，在梗阻旁的食道作切口即可取出异物；缺点是在左侧第九肋间开胸，迷走神经正好和食道相伴而过，食道下方为下腔静脉[11]，手术风险较大。第二个手术方案缺点是需要评估膈肌食道口能否容纳骨头，在将骨头拉拽到胃内时会损伤食道黏膜；优点是操作简便，风险较小。综合考虑，本病例使用逆行-顺行会合治疗方法[12]，在内窥镜的帮助下，采用肠钳从贲门口进入食道，在屏幕上看到肠钳夹住骨头后，渐渐旋转骨头，使尖锐部分平行食道长轴，缓慢拉到胃内。4.3内窥镜在食道梗阻中的运用有文献报道，食道异物经内窥镜取异物的成功治愈率为90.2%[3]。在临床中，内窥镜是治疗食道梗阻最常用的方法，也是治疗气管异物梗阻最常用的方法[13]。在使用内窥镜检查上消化道时，由于蠕动和黏液的影响，必须进行充气或注水扩张通道，以便看清病灶或取出异物。但若怀疑食道或胃穿孔，则不适宜采取内窥镜检查。原因是充气会导致胃肠道增压，增加周围组织污染的可能性和穿孔面积增大的可能性。因此，患有血凝紊乱的动物也不建议内窥镜检查。在本病例进行内窥镜操作过程中，发现取出骨头有3个难点：骨头横向卡在食道内，导致食道被机械性扩张；骨头边缘较圆，内窥钳无附着点，无法抓出食道；在反复操作过程中造成了食道出血。本想将骨头通过内窥镜推向胃内，但由于长时间操作导致食道出血，且食道逆呕作用和内窥软管硬度不够，故未选择强行将骨头推向胃里。4.4围术期安全及手术预后有报道显示，51例食道异物手术中，死亡病例中1例伴有肾衰及腹腔积液，3例由于严重的食道损伤，在术后出现气胸、胸腔积液而导致死亡[3]。因此，术前进行血清生化检查并通过内窥镜查看食道损伤程度，对评估手术安全性及预后尤为重要[14]。本病例中患犬术前进行血清生化检查，结果显示肾脏指标无异常，肝脏指标的谷丙转氨酶高于正常值，存在一定的麻醉风险，需要安排时刻关注术中麻醉状态。此外，由于胃切开术为污染手术，术中要及时更换污染器械及手套，术后至少连续5 d使用抗生素，防止继发感染。黏膜及肌肉组织的损伤通常会在24 h内生长肉芽组织进行修复[15]，3 d左右即可填满伤口。因此，术后3 d即可给予流质食物。5~7 d出现胶原纤维连接，此时流质食物可逐渐转干，换为水泡粮；患犬术后第7 d排出黑便，可能是术中残留血液混入粪便。2~3周伤口完全愈合形成瘢痕，此时可正常食用干犬粮，且粪便颜色与犬粮颜色有关。5结论综上所述，内窥镜配合胃切开取出食道异物能够快速定位，并精准取出异物，避免残留，治疗效果良好。