犬慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）是指犬存在3个月以上的单侧或双侧肾脏结构和功能异常的慢性进行性疾病[1]。不同年龄阶段的犬均可发生CKD[2-3]，患病率0.5%~1.0%[4]。近年来，CKD病例数显著增多，尤其是老龄犬。犬CKD初期无特异性的临床症状，随着病情发展，代谢废物蓄积增多，出现水、电解质和酸碱平衡失调，发展至终末期（尿毒症）即为肾衰竭[5]。当犬CKD表现出明显临床症状时，病程往往已处于中晚期，错过最佳治疗时期。早期诊断并介入治疗会延缓CKD病情发展，防止并发症产生[2,6]。医学上CKD分级诊治标准已广泛应用，并能够较好地指导临床。2019年，国际肾脏协会（IRIS）对犬、猫CKD分级制定了指导标准——IRIS分级。该分级能够提高临床对犬、猫CKD诊断的敏感性，利于及早进行介入治疗，为治疗策略的合理选择及预后提供参考。CKD对肾脏的损害呈进行性且不可逆，需要一个长期的治疗过程。目前治疗CKD常用营养疗法、支持疗法和肾脏替代疗法。营养疗法及支持疗法存在治疗周期长、药物种类繁多、步骤烦琐等问题。替代疗法中，血液透析技术治疗费用较高，宠物主人接受度低。腹膜透析能够在一定程度上保护残存肾功能，延长动物的存活期[7-8]。本文对1例犬CKD病例根据IRIS分级标准进行分级，应用腹膜透析疗法进行治疗，对比治疗前后相关临床指标的变化，并分析其转归情况，以期对犬CKD诊治过程中IRIS分级的应用、不同分级治疗方法的选择提供参考，为今后CKD的诊断和治疗提供新思路。1病例资料法国斗牛犬，4岁，雄性，体重15 kg。2021年9月27日来院就诊，主诉：2021年6月患犬突然瘫痪，经治疗后痊愈。9月初开始消瘦，食欲减退，因主人事务繁忙未及时就诊。9月20日在当地宠物诊所就诊，诊断为肾衰竭、胰腺炎，采用常规输液疗法无明显效果，遂于9月27日转诊至本院。2检查结果2.1患犬临床检查结果患犬精神不振，虚弱。无食欲，偶有呕吐，腹泻。消瘦，后肢严重水肿。眼结膜充血，眼球突出。口腔检查发现舌有溃疡。触诊腹部无异常。听诊心肺无异常。测量血压可知，收缩压216 mmHg，舒张压141 mmHg。2.2患犬实验室检查结果2.2.1患犬血常规检查结果（见表1）由表1可知，红细胞数值、红细胞比容、血红蛋白浓度、网织红细胞均下降，提示轻度非再生性贫血。淋巴细胞数值下降，提示可能有炎症反应。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.T001表1患犬血常规检查结果Tab.1Results of blood routine test of sick dog项目结果参考范围红细胞计数/(×1012/L)5.38↓5.65~8.87红细胞比容/%35.8↓37.3~61.7血红蛋白浓度/(g/L)130↓131~205平均红细胞体积/fL66.561.6~73.5平均血红蛋白量/pg24.221.2~25.9平均血红蛋白浓度/(g/L)363320~379红细胞分布宽度/%15.313.6~21.7网织红细胞计数/(×1012/L)3.8↓10.0~110.0网织红细胞血红蛋白含量/pg26.922.3~29.6白细胞计数/(×109/L)11.525.05~16.76中性粒细胞计数/(×109/L)9.852.95~11.64淋巴细胞计数/(×109/L)0.88↓1.05~5.10单核细胞计数/(×109/L)0.620.16~1.12嗜酸性粒细胞计数/(×109/L)0.120.06~1.23嗜碱性粒细胞计数/(×109/L)0.050~0.10血小板计数/(×109/L)410148~484平均血小板体积/fL11.48.7~13.2血小板分布宽度/fL9.59.1~19.4血小板压积/%0.47↑0.14~0.462.2.2患犬血气分析结果血气分析结果显示，患犬血液pH值为7.252 mmol/L（参考范围：7.350~7.450 mmol/L），细胞外液碱剩余值为-11 mmol/L（参考范围：-5~0 mmol/L），均低于正常范围，提示代谢性酸中毒。2.2.3患犬血液生化检查结果（见表2）由表2可知，肌酐、尿素含量均在参考值最高值6倍以上，提示患犬慢性肾病。磷离子、碱性磷酸酶均升高，钙离子含量下降，提示伴有高磷血症。此外，胰淀粉酶和胰脂肪酶均显著升高，提示肾脏对淀粉酶清除作用降低；淀粉酶明显升高，也可能伴有胰腺炎症。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.T002表2患犬血液生化检查结果Tab.2Results of blood biochemical test of sick dog项目结果参考范围葡萄糖/(mmol/L)7.313.89~7.95肌酐/(μmol/L)969↑44~159尿素/(mmol/L)99.8↑2.5~9.6磷离子/(mmol/L)7.05↑0.81~2.20钙离子/(mmol/L)1.02↓1.98~3.00总蛋白/(g/L)6052~82白蛋白/(g/L)2622~39球蛋白/(g/L)3525~45谷丙转氨酶/(U/L)7310~125碱性磷酸酶/(U/L)431↑23~212谷氨酰转移酶/(U/L)40~11总胆红素/(μmol/L)100~15胆固醇/(mmol/L)7.402.84~8.26胰淀粉酶/(U/L)2 500↑500~1 500胰脂肪酶/(U/L)5 878↑200~1 8002.2.4患犬尿液检查结果患犬尿液检查结果显示，尿比重为1.009，低于正常范围（参考范围：1.015~1.060），尿pH值为5.1（参考范围：5.5~7.5），提示低比重尿。2.3患犬肾脏B超检查结果（见图1）由图1（a）可知，患犬肾脏形态明显不规则，内部结构紊乱，皮质高回声且回声不均匀，皮髓交界不清。图1患犬肾脏B超检查结果Fig.1Results of renal B-ultrasound in sick dogXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.F1a1XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.F1a2由图1（b）可知，肾脏血流明显减少。2.4患犬诊断结果根据患犬临床检查和实验室检查结果，结合B超影像学检查结果，该患犬确诊为CKD。依据血肌酐浓度（至少测定两次）对犬CKD分级标准，血清肌酐浓度969 mol/L（440 mol/L），分级为最严重的4级。依据全身性血压对犬CKD分级标准，收缩压216 mmHg（≥180 mmHg），舒张压141 mmHg（≥120 mmHg），分期Ⅲ，风险程度高。同时伴有高磷血症、轻度代谢性酸中毒、非再生性贫血。3治疗根据疾病进程对CKD分级，患犬CKD四级，风险等级最高，确定其治疗原则：提高生活质量，降低血清磷浓度，维持体液、电解质、酸碱和能量平衡，同时防止代谢废物蓄积[9]。治疗策略：腹膜透析疗法+支持疗法+对症治疗。3.1腹膜透析疗法9月28日行腹膜透析置管术。术前准备常规手术器械包及腹膜透析管套组，术前12 h停食，6 h停水，术部剃毛，消毒。出血风险：高血压。术前检查各相关指标，在各项指标允许情况下手术。静脉注射丙泊酚（5 mg/kg）进行诱导麻醉，异氟烷维持麻醉，手术结扎并切除大部分大网膜，于腹中线右侧放置腹膜透析管。术中发现腹部皮下水肿。术后24 h内注射两次布托啡诺止痛。术后12 h内患犬腹腔出血严重，使用巴曲酶、酚磺乙胺仍不足以止血，采取静脉输注葡萄糖酸钙2 mL/kg，延迟透析操作。术后24 h胸部皮肤水肿。手术切口附近水肿程度低于胸部皮肤，非切口漏液。9月29日晨，检测血常规及血液肌酐、尿素含量。结果显示：红细胞比容31.4%，血液肌酐含量874 μmol/L，尿素含量102.70 mmol/L。开始进行透析操作。透析液由500 mL乳酸钠林格注射液（LRS）+18 mL 50%葡萄糖注射液配制而成。透析液使用前预热至38.5 ℃，首次透析液注入量250 mL/次，每次循环2 h。第二次提升至500 mL/次，每次循环2 h。首日透析2次。9月30日至10月5日，每天透析4次，每次透析2 h，每次间隔1 h，22：00后最后一次的透析液留置一晚。3.2支持疗法和对症治疗依据每日的血常规、血气和生化指标检测结果，实施支持疗法和对症治疗。3.2.1支持疗法使用0.9%氯化钠溶液及5%葡萄糖溶液补液，纠正脱水；50%葡萄糖、9A氨基酸注射液、三磷酸腺苷（ATP）、维生素（复合VB、VB12）和辅酶A，补充患犬机体所需的氨基酸、能量等物质；碳酸氢钠溶液和乳酸钠林格注射液纠正pH值。丰滋欧（含ω-3系列脂肪酸）减轻炎症，保护肾脏功能，从而延缓肾小球、肾小管的纤维化。丙酸睾酮注射液促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，改善患犬的营养状况。治疗期间饲喂肾脏处方日粮，少量多次。3.2.2对症治疗使用氢氧化铝、醋酸钙降低血清磷浓度；止吐宁注射液（枸橼酸马罗匹坦）止吐；曲马多或布托啡诺止疼；呋塞米注射液增加尿量；酚磺乙胺注射液止血；恩诺沙星注射液防止继发感染；盐酸贝那普利片、匹莫苯丹咀嚼片控制高血压；重组人促红细胞生成素改善贫血，贫血情况严重时建议使用输血疗法。患犬入院以来，经过连续一周的腹膜透析，配合支持疗法和对症治疗，血液中肌酐、尿素氮含量显著下降（见图2）。治疗第7 d，肌酐、尿素氮含量基本恢复至正常。治疗后，患犬精神恢复，活动意愿逐渐增强，症状得到显著改善。图2患犬腹膜透析前后肌酐（CREA）和尿素（UREA）变化趋势Fig.2Changes of CREA and UREA before and after peritoneal dialysis therapy in sick dog注：肌酐参考范围：44~159 μmol/L，尿素参考范围：2.5~9.6 mmol/L。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.F2a1XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.F2a2入院治疗后，患犬胰淀粉酶、胰脂肪酶含量仍高于参考值，但已接近参考值（见表3）。10月5日，其他各项异常指标检测结果已趋于正常。患犬症状好转，与宠物主人沟通后，考虑治疗费用问题，停止腹膜透析治疗，转为常规方法进行巩固治疗。患犬每日皮下生理盐水补液，口服骨化三醇、不饱和脂肪酸、肾衰停、贝那普利、补血肝精，定期注射促红细胞生成素。食物限制为严格的低磷肾脏处方粮。持续治疗1个月，患犬状态持续好转。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.011.T003表3患犬腹膜透析治疗过程中异常指标监测结果Tab.3Monitoring results of abnormal indicators during peritoneal dialysis therapy in sick dog项目参考范围9月29日9月30日10月1日10月2日10月3日10月4日10月5日葡萄糖/(mmol/L)3.89~7.957.317.307.287.316.855.224.66磷/(mmol/L)0.81~2.226.89↑6.07↑5.48↑4.77↑4.02↑3.24↑2.08钙/(mmol/L)1.98~3.001.85↓1.86↓1.78↓1.94↓1.992.022.11pH值7.35~7.457.25↓7.28↓7.28↓7.30↓7.33↓7.387.38胰淀粉酶/(U/L)500~1 5002 500↑2 500↑2 120↑1 970↑1 840↑1 720↑1 660↑胰脂肪酶/(U/L)200~1 8005 878↑5 620↑4 550↑3 340↑2 800↑2 450↑2 100↑4讨论犬CKD的诊断需综合临床检查、实验室检查（血常规、生化检查、血气及电解质检测和尿液检查）、影像学检查（B超）等方法进行。血液生化检查是CKD诊断的主要方法。因CKD患犬均出现血清尿素氮和肌酐浓度升高，故肌酐仍是目前临床诊断CKD的重要指标，可根据肌酐浓度的不同将CKD划分成不同等级。高磷血症是CKD主要的血液学变化，大部分CKD患犬后期会出现高磷血症，个别患犬会出现低血钙。病程中后期进行血气检查会出现高血钾及代谢性酸中毒，血常规检查会发现非再生性贫血，主要表现在红细胞和红细胞比容降低[10]。部分患犬进行尿液检查，结果出现低比重尿，检查尿蛋白∶肌酐（UPC）结果大于0.4。超声影像对诊断肾脏疾病具有不可代替的重要作用。肾脏内外形态的改变提示疾病不可逆行，同时提示疾病已发生一段时间，加之血流的变化更能够提示肾脏病变的严重性。本文中关于患犬CKD的诊断主要依据为血液尿素氮、肌酐和血磷含量升高；B超影像显示肾脏形态明显不规则，内部结构紊乱，血流明显减少；高血压、低比重尿等结果综合判定。患犬CKD依据IRIS分级为最严重的4级，全身性血压评估犬CKD分级，分期Ⅲ，风险程度高。二甲基精氨酸（symmetric dimethylarginine，SDMA）是一种新的肾脏生物标志物[11]，其变化要早于肌酐，并能够准确反映肾小球滤过率[1]。检测早期肾病诊断指标SDMA可提早发现肾功能不全，也可为CKD分级提供参考[12]。在兽医临床中，SDMA的检测尚未普及，故本病例未进行SDMA分级。犬CKD的治疗原则是减缓肾功能的丧失，提高患犬生活质量，预防和治疗并发症。腹膜透析疗法是犬常用肾脏替代疗法之一[8]，但在宠物临床中治疗犬CKD经验尚不成熟[13]。血液透析因设备和费用问题仍未普及，腹膜透析相较血液透析操作更方便容易，且成本更低，更易被宠物主人接受[14]。腹膜透析最容易发生的并发症是腹膜炎，并发率可高达22％，高于人类[15]。本病例进行腹膜透析置管术时，犬大网膜切除手术过程中出血较多，应考虑切除大网膜时适当减少切除范围，以减少出血风险。腹膜透析置管术较为成功，透析过程中未出现堵管、管漂移、管漏液、管脱落等现象。手术助理操作过程中无菌处理尚可，透析期间未出现腹膜感染。透析计划合理，血尿素氮下降平稳，未出现由于尿素氮快速下降引起的渗透压改变所致不良反应。在CKD的治疗过程中，尤其要注意患犬肾功能指标有无明显改善，同时必须配合饲喂肾脏处方日粮，方法是少量多次。此外，止疼药物选用曲马多或布托啡诺，不建议使用痛立定，因其肾毒性较大。经过腹膜透析治疗，配合支持疗法和对症治疗，患犬症状持续改善，表明该方案可作为CKD三期及以上患犬的治疗策略，保护其残存肾脏功能，延长动物存活期。CKD是进行性、不可逆的慢性疾病，是小动物临床常见病之一，也是犬的第三大常见死因[5]。在动物临床中，犬CKD病例确诊时常处于CKD三级后期或四级，病例表现明显临床症状，持续出现肾性蛋白尿、高血压、高磷血症、严重的氮质血症及代谢性酸中毒等危重征象时，多预后不良[16]。据统计，CKD患犬、患猫的治疗效果并不理想，其中超过半数确诊为CKD的犬、猫被实施了安乐死[1]。本病例患犬确诊CKD，伴有非再生性贫血，轻度代谢性酸中毒，应提前告知宠物主人患犬可能预后不良。本病例患犬转归良好，离不开主治医生精湛医术和宠物主人的密切配合。在CKD三期以上病例的治疗过程中，医生和宠物主人的人文关怀对患犬转归具有药物不可替代的积极作用。5结论根据疾病进程对犬CKD进行IRIS分级，可为犬CKD的诊断、治疗策略的合理选择及预后提供参考。犬CKD的治疗重心是减缓患犬肾功能丧失，提高患犬生活质量，预防和治疗并发症。CKD是进行性、不可逆的慢性疾病，其早期诊断技术、疾病进程掌控、治疗策略选择对患犬的预后影响巨大，对主治医生和主人均提出更高的要求。