胃扩张-扭转综合征（GDV）通常为急性发作，主要特征表现为胃内压力升高和胃移位，胃扩张严重时可阻塞门静脉和后腔静脉，导致心输出量减少、休克[1]和血管内弥散性凝血[2]。GDV多见于大丹犬、德国牧羊犬、爱尔兰犬、阿拉斯加雪橇犬等品种[3-4]，该病通常发病迅速，病死率较高，保守治疗往往无法得到有效治疗，及时采取手术治疗是最佳的治疗方式。本病例中的患犬因剧烈呕吐就诊，进行影像学检查时发现疑似肿瘤的左肾肿块，通过胃固定术以及肾脏肿块切除术进行治疗，该犬恢复良好。本文对该病例的诊断治疗过程进行记录与分析，以期为GDV的临床诊断与治疗提供参考。1病例资料患犬为金毛寻回犬，12岁，雄性，体重30 kg，常规免疫与驱虫，未去势。主诉：剧烈呕吐2 d，其他医院注射止吐药物未见好转，无食欲。2检查结果2.1患犬临床检查结果患犬体温39.0 ℃，呼吸25次/min，脉搏99次/min。视诊精神沉郁，轻度流涎。触诊前腹部膨大，腹中部疑似一巨大团块。2.2患犬实验室检查结果2.2.1患犬血常规检查结果（见表1）由表1可知，患犬血常规检查项目中单核细胞数目、平均血小板体积升高，网织红细胞血红蛋白含量、淋巴细胞数目、嗜酸性粒细胞数目降低，提示可能存在慢性炎症、营养不良。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.T001表1患犬血常规检查结果Tab.1Blood routine test result in sick dog项目结果参考范围红细胞总数/(×1012/L)6.695.65~8.87红细胞比容/%44.337.3~61.7血红蛋白/(g/L)155131~205平均红细胞体积/fL66.261.6~73.5平均血红蛋白量/pg23.221.2~25.9平均血红蛋白浓度/(g/L)350320~379红细胞分布宽度/%15.213.6~21.7网织红细胞/(×109/L)28.110.0~110.0网织红细胞百分比/%0.4—网织红细胞血红蛋白含量/pg21.7↓22.3~29.6白细胞总数/(×109/L)10.505.05~16.76中性粒细胞数目/(×109/L)8.492.95~11.64淋巴细胞数目/(×109/L)0.74↓1.05~5.10单核细胞数目/(×109/L)1.16↑0.16~1.12嗜酸性粒细胞数目/(×109/L)0.05↓0.06~1.23嗜碱性粒细胞数目/(×109/L)0.060.00~0.10平均血小板体积/fL13.4↑8.7~13.2血小板压积/%0.240.14~0.462.2.2患犬血液生化检查结果（见表2）由表2可知，结果显示肌酐、血尿素氮升高，提示可能存在肾脏损伤。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.T002表2患犬血液生化检查结果Tab.2Blood biochemical test result in sick dog项目结果参考范围氨/(μmol/L)510~99胰淀粉酶/(U/L)587300~1 300脂肪酶/(U/L)605100~1 500血糖/(mg/L)900770~1 500肌酐/(mg/L)15↑3~12血尿素氮/(mg/L)440↑70~290磷/(mg/L)8951~104钙离子/(mg/L)9578~126总蛋白/(g/L)5848~72白蛋白/(g/L)3021~36球蛋白/(g/L)2923~38丙氨酸/(U/L)708~75碱性磷酸酶/(U/L)29446~337谷氨酰胺转移酶/(U/L)00~2总胆红素/(mg/L)40~8胆固醇/(mg/L)1 8501 000~4 0002.2.3患犬血气检查结果（见表3）由表3可知，血气检查结果中pH值升高，二氧化碳分压升高，提示患犬存在呼吸性碱中毒。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.T003表3患犬血气检查结果Tab.3Blood gas test result in sick dog项目结果参考范围钠/(mmol/L)148139~150钾/(mmol/L)3.53.4~4.9氯/(mmol/L)119106~127二氧化碳总量/(mmol/L)21.117.0~25.0pH值7.517↑7.350~7.450二氧化碳分压/mmHg25.4↓35.0~38.0碳酸氢根/(mmol/L)20.615.0~23.0剩余碱/(mmol/L)-0.5（-5.0）~0阴离子间隙/(mmol/L)128~252.3患犬影像学检查结果2.3.1患犬超声检查结果（见图1）由图1可知，患犬腹腔内可见一直径约为101 mm的黑色液性暗区团块，怀疑肾肿瘤；胃内大量气体影像，考虑急性胃扩张。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F001图1患犬超声检查结果（肾脏）Fig.1Ultrasonography result in sick dog (kidney)2.3.2患犬CT检查结果（见图2~图7）随后对患犬进行腹部CT平扫及造影检查，检查结果见图2~图7。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F002图2经胃部横断面CT影像结果Fig.2SA CTA-IA of stomachXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F003图3经肾脏横断面CT影像结果Fig.3SA CTA-IA of kidneyXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F004图4经胃部冠状面CT影像结果Fig.4CP CTA-IA of stomachXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F005图5经胃部冠状面CT影像结果Fig.5CP CTA-IA of stomachXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F006图6经胃部冠状面CT影像结果Fig.6CP CTA-IA of stomachXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F007图7经胃部冠状面CT影像结果Fig.7SP CTA-IA of stomach由图2~图7可知，患犬胃部显著扩张，内见大量气体影像，幽门移位致使胃扭转；左肾背侧见一球形包囊状团块，呈明显占位效应，并挤压各肠段。造影后显示，左肾动脉受压，肾脏血流灌注下降。2.4患犬诊断结果结合病史、临床症状以及各项检查，诊断该犬患胃扩张-扭转综合征，左肾部有团块。3治疗3.1手术治疗拟采用肌瓣胃固定术以及肾脏摘除术治疗。3.1.1麻醉方案麻醉前吸氧3 min，后按每千克体重静脉注射丙泊酚5 mg诱导麻醉，行气管插管。3%浓度异氟烷麻醉，稳定后降低至2.0%~2.5%浓度维持麻醉。3.1.2手术过程行肾脏切除术。从剑状软骨后至耻骨前做腹中线切口，常规打开腹腔，暴露左侧肾脏，提起肾脏表面的腹膜并切开，从腰下游离出肾脏。向内侧牵拉肾脏以观察到肾动脉、肾静脉，缝线分别双重结扎肾脏动脉、静脉以及血管分支。在靠近膀胱侧环扎左肾输尿管，取下左肾团块。行胃固定术前，助手操作胃镜进入胃内，尽可能抽取胃内积聚的气体。缓解胃扩张后，复位胃部于正常的解剖位置。在胃窦浆膜层做一切口，同时在对应位置右侧腹壁做一切口，切开腹膜与内侧筋膜。连续缝合切口边缘，使胃肌层与腹壁肌肉相接。检查后常规闭合腹腔，缝合皮肤及皮下组织。切除的肾部肿块见图8。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.F008图8肾部肿块Fig.8Renal mass3.1.3术后管理术后5 d内每日进行超声检查，监测可能出现的胃坏死、脾脏栓塞等术后并发症以及右肾血流状态。血气检查，纠正体液酸碱平衡。患犬食用软化食物，采取少食多餐方式；伤口常规消毒。术后用药：5 mg/kg头孢噻呋，皮下注射，每日一次，连续用药7 d；1 mg/kg马罗皮坦，每日一次；1 mg/kg奥美拉唑，每日一次；每日疼痛管理。3.2转归住院3 d后，患犬血液pH值恢复至正常范围；7 d血液尿素氮含量恢复至正常范围，患犬术后部分血液指标检查结果见表4。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.11.010.T004表4患犬术后部分血液指标检查结果Tab.4Results of partial blood test after operation of sick dog项目第1 d第2 d第3 d第6 d第15 d第45 d参考范围尿素氮/(mg/L)390↑370↑340↑200210120100~260肌酐/(mmol/L)13.9↑13.0↑12.3↑9.19.49.03.6~9.3pH值7.570↑7.518↑7.4477.4277.4157.4097.350~7.450患犬每日排便正常，食欲逐步恢复，精神状态逐渐转好。出院后每3周复查一次血气检查，复查结果均在正常范围，目前患犬状态良好。4讨论4.1术前管理胃扭转患病风险随年龄的增加而增加[5]，疾病发展通常随胃扩张的严重程度而加重，可出现呕吐、呼吸急促、脉搏微弱、心动过速、休克等临床表现，进行血液生化检查则可能出现肌酐、尿素氮、胆红素升高的结果。单纯药物治疗胃扭转具有较高的病死率，目前手术治疗是该病最佳的治疗方式[6]。有数据显示，通过手术治疗GDV整体康复率为83.5%以上[7-8]。进行手术前应尽快稳定患病动物的病情以便麻醉，根据动物情况进行的术前治疗包括抗生素治疗、胃部减压处理以及抗休克治疗等。一旦判断动物可以维持稳定的麻醉状态应立即进行手术，越早进行手术治疗预后越好[9]。若无法及时进行手术，可在超声引导下放置胃部套管以持续减压[10]。4.2手术方法发生胃扭转时，手术治疗应将胃进行减压与复位处理，并将胃永久性附着于体壁上，以防止胃扭转复发。此外，应检查胃壁和脾脏，切除坏死的胃组织，若发现脾脏坏死或出现明显梗死，应行脾脏部分或完全切除术[11]。适用于GDV的胃固定术有肌瓣胃固定术、导管胃固定术、环肋骨胃固定术、带环胃固定术、胃结肠固定术等。本病例采用肌瓣胃固定术进行治疗，与其他胃固定方式相比，肌瓣胃固定术操作相对容易且迅速，无须打开胃腔。胃固定术能够在一定程度上有效预防GDV复发，但无论哪种固定方式均无法保证胃扭转/扩张一定不会复发[12-13]。进行胃固定术之前，手术助手操作胃镜进入胃内减压放气，以便进行胃的复位及固定。通过胃内窥镜进行放气处理可避免穿刺或切开放气所造成的创伤及感染等问题，但在操作时应注意动作缓慢，不可强行进入胃内，否则存在食道破裂的风险。4.3术后护理术后护理阶段监测电解质、体液情况，纠正酸碱平衡，使用质子泵抑制剂减少胃酸，同时注射止吐剂。以少食多餐的方式饲喂软化的食物，并在进食后限制运动，观察排便情况。此外，住院期间每日进行超声检查，于术后1~3以及第6、15、45 d进行血常规及血液生化检查。4.4术后并发症有研究表明，约40%患GDV的犬在术后12~48 h内发生原因不明的心律失常，尤其在发生胃坏死的犬中，发生心律失常的比例可达60%~70%。因此，术后还应进行心电监测，若发生心律失常可采用利多卡因（2 mg/kg静脉推注后以每分钟50 μg/kg恒速静滴）进行早期治疗[14]。术中仔细检查胃壁，若未能充分切除胃坏死组织，术后可能发生穿孔并引起腹膜炎。尽管进行了有效的胃固定术，但仍然存在GDV复发的可能性，调整患犬饮食习惯可降低复发的概率[15]。此外，还应密切关注术后可能出现低血钾症、胃炎、肠道功能紊乱、再灌注损伤等并发症。4.5病例分析患犬因胃扭转症状就诊，检查过程中发现左肾团块，体况评估后拟定同时进行胃固定术与肾脏摘除术。本病例中，CT扫查结果显示左肾团块呈明显占位效应，同时压迫周围肠管，患犬胃扭转症状是否与左肾巨大肿块相关有待进一步讨论。血液生化部分指标异常可能由两种疾病共同导致。影像学检查初步判定左肾团块为肿瘤，但遗憾并未进行病理学检查加以确诊。5结论对于患有GDV的犬，若体况能够承担麻醉风险应尽早进行手术，持续的胃扭转会导致胃部缺血坏死，越早进行手术预后越好。术后应密切监测动物生理指标以及可能出现的并发症，若心律不齐导致心输出量降低，可采用利多卡因进行治疗。胃扭转发病机制目前尚不清楚，较难预防。