破伤风是一种人畜共患的急性特异性疾病[1]，其病原为破伤风梭菌，是一种革兰氏阳性专性厌氧菌[2]。破伤风梭菌的芽孢分布广泛，土壤、淤泥、尘土、哺乳动物肠道、粪便以及铁锈中均有存在[3]。一旦从损伤的皮肤或黏膜进入机体，破伤风梭菌芽孢会迅速转化为繁殖体，在机体内产生大量痉挛毒素和溶血毒素[4]，侵袭脊髓前角细胞和脑干神经细胞[5-6]，导致瘫笑面容、牙关紧闭、吞咽困难[7]、全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛等一系列症状[8]。据世界卫生组织统计，全球每年约100万人死于破伤风，婴幼儿及老人的病死率接近100%[9]；即使在有医疗干预的情况下，病死率仍为10%~75%[10]。破伤风主要包括3种形式：全身性、局部性和头部性[11]。犬、猫亦可感染破伤风，猫常患局部破伤风，犬更常患全身性破伤风[12]。犬患破伤风后死亡率约为8%~50%[13]，猫对破伤风的抵抗能力稍强[14]，但仍具有致命风险。破伤风感染会引发呼吸衰竭和窒息等症状，犬、猫往往来不及送医病情就迅速恶化直至死亡。本文主要记录并分析一例猫外伤短期未愈合导致感染破伤风病例的诊断、治疗过程，旨在提高临床宠物医生及宠主对宠物破伤风疾病的认知，了解宠物外伤时预防破伤风的重要性。1病例资料狸花猫，约1岁，雌性，驱虫、免疫情况未知，体重3.9 kg。因外伤入院治疗，于左后肢发现一处撕裂贯穿伤，外侧约4 cm，血液已凝固，未见新鲜血液，见图1。内侧伤口约1.5 cm，轻微渗血，见图2。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.F001图1左后肢外侧伤口Fig.1External wound of left hind limbXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.F002图2左后肢内侧伤口Fig.2Medial wound of left hind limb患猫黏膜颜色正常，血常规检查未见贫血症状，炎症略微升高，轻度脱水。DR影像显示骨骼正常，膀胱较充盈。对患猫麻醉进行伤口清创缝合时发现伤口已出现感染迹象，推测伤口暴露时间超过8 h，清创后伤口见图3。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.F003图3清创后伤口Fig.3Debrided wound住院第2 d，患猫精神状态良好，体温正常，食欲正常，排便较少，排尿较通畅。2检查结果2.1患猫临床检查结果住院第3 d，患猫食欲减退，发热，精神状态一般，出现站立困难情况，约4 h后双后肢出现痉挛现象，左后肢较为明显，无法正常弯曲，数分钟后缓慢恢复。当日未排尿，触诊膀胱较坚实。当晚再次发生痉挛，出现轻微角弓反张、面部表情极不自然等症状，解开纱布查看伤口未见异常。临床检查体态评分（BMI）为5，体温39.6 ℃，心率190次/min，呼吸频率为60次/min，黏膜颜色（MMC）呈淡粉色，毛细血管再充盈时间（CRT）2 s。2.2患猫实验室检查结果2.2.1患猫血常规检查结果（见表1）由表1可知，白细胞（WBC）水平明显升高，提示存在炎症；红细胞比容（HCT）偏低，轻度贫血；血小板（PLT）正常，未发现凝血异常情况。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.T001表1患猫血常规检查结果Tab.1Blood routine test results of sick cat项目结果参考范围白细胞/（×109/L）23.1↑5.5~19.5淋巴细胞/（×109/L）4.21.5~7.0中性粒细胞/（×109/L）20.6↑2.1~15.0嗜酸性粒细胞/（×109/L）1.3↑0~1.0红细胞/(×1012/L)5.25.0~10.0血红蛋白/(g/L)12080~150血细胞比容/(g/L)0.270.25~0.45血小板/（×109/L）430300~7002.2.2患猫血清淀粉样蛋白（SAA）检查结果患猫SAA检测结果为83.36 mg/L，显著高于正常范围（参考范围：2~10 mg/L），提示机体存在炎症。2.2.3患猫血液生化检查结果（见表2）由表2可知，肌酸激酶指标显著升高，提示严重肌肉损伤；血糖指标及血钙指标正常，可排除低血糖及低钙血症引发的抽搐。肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶指标均正常，排除常见肝肾中毒。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.T002表2患猫血液生化检查结果Tab.2Blood biochemical test results of sick cat项目结果参考范围白蛋白/(g/L)30.422.0~45.0总蛋白/(g/L)63.354.0~89.0球蛋白/(g/L)32.915.0~57.0钙/(mmol/L)2.161.95~2.95葡萄糖/(mmol/L)8.214.11~8.84尿素氮/(mmol/L)11.63.6~12.9淀粉酶/(U/L)2 415400~2 500胆固醇/(mmol/L)3.321.68~5.81谷丙转氨酶/(U/L)45.08.2~100.0总胆红素/(μmol/L)42~15碱性磷酸酶/(U/L)3010~90肌酐/(μmol/L)4127~186肌酸激酶/(U/L)2 316↑50~4502.3患猫影像学检查结果DR检查并未发现骨骼、胸腔和腹腔有异常情况，膀胱可见轻微扩张。B超检查结果显示，患猫膀胱充盈情况尚好，壁光滑连续，未见异常回声。2.4患猫神经学检查结果姿势反应检查因动物过度颤抖，高度紧张而未做评估；痉挛间隙测试显示，患猫回缩反射正常；脑神经检查未见显著异常情况。此外，经检查发现动物对外界声音较为敏感，稍有刺激会加重痉挛症状。2.5患猫诊断结果综合实验室检查结果以及患猫存在外伤史和强直、痉挛的临床症状，诊断为外伤导致的破伤风梭菌感染。3治疗治疗首日：皮下注射宠物用破伤风抗毒素3 000 IU（1 500 IU/支，吉林省五星动物保健有限公司）。静脉输液头孢喹肟40 mg（0.1 g/支）+0.9%氯化钠30 mL；甲硝唑氯化钠100 mg（100 mL：甲硝唑0.5 g与氯化钠0.9 g）；咪达唑仑1 mg（5 mL：5 mg/支）+0.9%氯化钠20 mL。口服美洛昔康混悬液（勃林格，0.2 mL/kg）。患猫置于院内安静处，每日人工按压辅助排尿。治疗第2~3 d：方案同首日。治疗第4~5 d：用药后，患猫痉挛症状明显好转，血常规检查结果显示白细胞已恢复至正常范围内。用药方案更改为破伤风抗毒素、咪达唑仑、美洛昔康用量减半，其余不变。患猫可自主排尿，不再需要人工按压。治疗第6~7 d：患猫神经症状不明显，精神状态、食欲、二便均正常，皮下注射破伤风抗毒素1 500 IU，静脉注射甲硝唑氯化钠100 mg，其余均停药。连续使用破伤风抗毒素7 d，神经症状完全消失，并于3 d后拆线出院，见图4、图5。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.F004图4左后肢外侧伤口（痊愈）Fig.4External wound （healed） of left hind limbXX.XXXX/j.issn.1672-9692.2023.01.012.F005图5左后肢内侧伤口（痊愈）Fig.5Medial wound （healed） of left hind limb4讨论破伤风潜伏期长短不同，通常为3~18 d[15]，最短只有1 d，最长时间可达几个月。破伤风潜伏期长短通常与患宠年龄、机体抵抗力以及创伤部位、性质、感染程度相关。破伤风往往需要经由伤口才能够感染，但有时临床中也会出现患宠找不到伤口的情况，这可能是由于伤口表面在该病潜伏期内已经完全愈合，或经由损伤的消化道黏膜发生感染[16]。国外也有文献报道由很小的擦伤最终导致全身性破伤风感染的病例，如2003年欧洲猫科动物医学协会的官方期刊《Journal of Feline Medicine and Surgery》曾发表一例病例分析，一只成年家猫无任何既往病史，外出遭遇车辆碰撞，但仅在趾间发现轻微损伤，10 d后出现神经症状并迅速恶化，最终导致全身性破伤风[17]。因此，在临床接诊过程中遇到僵直痉挛的病例但没有发现明显伤口或伤口较小时，也要考虑感染破伤风的可能。破伤风的感染途径、严重程度均与狂犬病类似，是一种虽然危及生命但可以预防的疾病，但无论宠物主人还是宠物医生均相对缺乏宠物预防破伤风感染的意识。近年来，人医领域已越来越重视对破伤风的预防工作，一般出现犬、猫咬伤或是存在感染风险的外伤均会建议患者接种破伤风抗毒素[18]。与人相比，宠物出现伤口时不会刻意避免伤口接触外界不洁环境，导致伤口更容易接触到环境中休眠的破伤风芽孢。破伤风的致病条件主要包括两点：有伤口和伤口处形成厌氧环境。但在临床接诊过程中，医生无法仅依据就诊时有无伤口，进而排除感染破伤风的可能。美国加州大学戴维斯分校兽医医院曾进行一份犬破伤风确诊病例的病因统计，在20例破伤风确诊病例中，有8例未发现明显伤口[15]，这可能是由于破伤风潜伏期较长，一些小的伤口很有可能在感染破伤风梭菌尚未发病时便已经自行愈合，很容易出现因医生并未发现伤口而未考虑破伤风感染，进而导致病情延误的情况。即使发现伤口，医生也无法根据肉眼及自己的主观思维判断伤口是否会产生厌氧环境。因此，在宠物有伤口的情况下，建议接种破伤风抗毒素进行预防。5结论目前，宠物临床诊疗中尚无较好的破伤风检测手段，人医领域对破伤风的检测手段主要是根据外伤病史和临床神经症状进行诊断，或伤口采样厌氧培养及镜检观察有无典型网球拍状破伤风梭菌进行确诊。本病例中，患猫出现了后肢局部僵直、痉挛，且对声音比较敏感等破伤风典型的症状，还出现了排尿困难的并发症，极有可能是破伤风产生的毒素作用于膀胱括约肌，导致膀胱括约肌痉挛从而引发了患猫尿闭。经对症治疗以及人工按压辅助排尿，治疗7 d后患猫症状消失。