黄疸是猫临床常见疾病之一。红细胞降解，肝脏或胆囊出现异常，均可影响胆红素代谢进而形成黄疸[1-2]。胆红素在网状内皮系统单核-巨噬细胞中依次转化为胆绿素、非结合胆红素。非结合胆红素为脂溶性，易穿过细胞膜与血清中的白蛋白结合，输送至肝脏后与白蛋白分离；通过被动扩散或载体介导的模式进入肝细胞，转运至光面内质网，在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（uridine diphosphate glucuronosyl transferase1A1，UGT1A1）作用下转化为结合胆红素[3-5]。结合胆红素为水溶性，经肝细胞转运至胆道系统，于肠道中生成尿胆原、粪胆原排出体外[6-8]。10%~20%尿胆原被肠道重新吸收，进入肠肝循环；体循环中部分尿胆原经肾脏排泄。黄疸可根据胆红素的生成顺序及途径，分为肝前性黄疸、肝性黄疸、肝后行性黄疸。高含量的胆红素可引起神经麻痹，肠道蠕动减弱，使肝脏细胞缺氧引起肝脏损伤，导致食欲减损甚至废绝，出现呕吐、体重减轻、弹跳力及活动能力下降、皮肤及黏膜黄染等症状，严重者甚至可引起脑神经及皮肤系统异常[9-11]。散养状态的猫，主人常难以提供完整病史，确诊需要借助多项实验室检查。但因宠物医院临床条件的限制，并不能及时进行所有检查；且因疾病存在复杂性，检查结果间也可能互相矛盾。本文针对一呈严重溶血性黄疸、高胆红素血症病例的诊断治疗过程加以记录，以期为此类疾病的诊治提供参考。1病例资料患猫为9岁公猫，散养。近期常呕吐，体重减轻，弹跳力、活动能力下降，食欲废绝。经血常规及血液生化、B超检查，诊断为免疫介导性溶血引起黄疸。血常规检查结果见表1，血液生化检查结果见表2。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T001表1患猫7月24日血常规检查结果Tab.1Result of blood routine examinations of sick cat on July 24th项目结果参考值红细胞/(×1012/L)7.116.54~12.00红细胞比容/%25.330.3~52.3血红蛋白/(g/L)9398~162平均红细胞体积/fL35.635.9~53.1平均血红蛋白含量/pg13.111.8~17.3平均血红蛋白浓度/(g/L)368281~358红细胞分布宽度/%26.615.0~27.0网织红细胞百分比/%0.3—网织红细胞/(×109/L)17.83.0~50.0网织红细胞血红蛋白/pg14.913.2~20.8白细胞/(×109/L)7.232.87~17.02中性粒细胞百分比/%82.2—淋巴细胞百分比/%11.6—单核细胞百分比/%5.3—嗜酸性粒细胞百分比/%0.6—嗜碱性粒细胞百分比/%0.3—中性粒细胞/(×109/L)5.952.30~10.29淋巴细胞/(×109/L)0.840.92~6.88单核细胞/(×109/L)0.380.05~0.67嗜酸性粒细胞/(×109/L)0.040.17~1.57嗜碱性粒细胞/(×109/L)0.020.01~0.26血小板/(×109/L)663151~600平均血小板体积/fL13.911.4~21.6血小板比容/%0.920.17~0.86注 ：“—”表示无参考范围；下表同。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T002表2患猫7月24日血液生化检查结果Tab.2Result of blood biochemical test of sick cat on July 24th项目结果参考值血糖/(mmol/L)5.463.95~8.84肌酐/(mmol/L)9871~212血尿素氮/(mmol/L)5.05.7~12.9尿素氮/肌酐13—磷/(mmol/L)1.261.00~2.42钙/(mmol/L)2.121.95~2.83总蛋白/(g/L)7257~89白蛋白/(g/L)2823~39球蛋白/(g/L)4328~51白蛋白/球蛋白0.7—丙氨酸转移酶/(U/L)40112~130碱性磷酸酶/(U/L)18414~111谷氨酰转移酶/(U/L)60~4总胆红素/(μmol/L)1480~15胆固醇/(mmol/L)3.051.68~5.81经3 d输液及抗生素治疗，患猫症状稍好转，能够进食一些流质食品。但化验结果显示，红细胞数值降至5.99 ×1012/L，红细胞比容降至20.7%，血红蛋白降至77 g/L等，提示溶血状况进一步恶化。血常规检查结果见表3，血液生化检查结果见表4。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T003表3患猫7月27日血常规检查结果Tab.3Result of blood routine examinations of sick cat on July 27th项目结果参考值红细胞/(×1012/L)5.996.54~12.00红细胞比容/%20.730.3~52.3血红蛋白/(g/L)7798~162平均红细胞体积/fL34.635.9~53.1平均血红蛋白含量/pg12.911.8~17.3平均血红蛋白浓度/(g/L)372281~358红细胞分布宽度/%26.215.0~27.0网织红细胞百分比/%0.2—网织红细胞/(×109/L)13.83.0~50.0网织红细胞血红蛋白/pg16.113.2~20.8白细胞/(×109/L)17.692.87~17.02中性粒细胞百分比/%70.1—淋巴细胞百分比/%22.6—单核细胞百分比/%6.0—嗜酸性粒细胞百分比/%1.1—嗜碱性粒细胞百分比/%0.2—中性粒细胞/(×109/L)12.402.30~10.29淋巴细胞/(×109/L)3.990.92~6.88单核细胞/(×109/L)1.070.05~0.67嗜酸性粒细胞/(×109/L)0.200.17~1.57嗜碱性粒细胞/(×109/L)0.030.01~0.26血小板/(×109/L)567151~600平均血小板体积/fL14.811.4~21.6血小板比容/%0.840.17~0.86XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T004表4患猫7月27日血液生化检查结果Tab.4Result of blood biochemical test of sick cat on July 27th项目结果参考值磷/(mmol/L)1.801.00~2.42丙氨酸转移酶/(U/L)5212~130碱性磷酸酶/(U/L)28614~111谷氨酰转移酶/(U/L)110~4总胆红素/(μmol/L)1070~15医生怀疑诊断方向有误，重新推断疾病为两个方向：胆道严重阻塞甚至胆囊破裂，要求开腹探查；病毒感染，怀疑猫艾滋、猫传染性腹膜炎。医生要求病毒排查，并表示该猫随时有生命危险，转院至此。2检查结果2.1临床检查结果患猫皮肤、结膜及黏膜黄染，牙齿牙龈无明显异常，行走无力。体重2.6 kg，体温38.6 ℃。天然孔干净，颈背部皮肤3 cm见方的脱毛斑，皮肤增厚。2.2血常规及血涂片检查结果血涂片检查未发现血液寄生虫。根据前一家宠物医院7月24日、27日的血常规检查结果发现，患猫红细胞各项指数变化趋势一致，红细胞数量、红细胞比容、血红蛋白等指标持续恶化。2.3血液生化检查结果根据前一家宠物医院的化验结果，丙氨酸氨基转移酶、总胆红素分别降至352 U/L、107 μmol/L；而碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶分别升至286 U/L、11 U/L。治疗结果推翻前期诊断，临床症状变化与化验指标变化相矛盾。2.4贫血疾病筛查结果取患猫血液，EDTA抗凝保存，送至上海联宠国际检测中心进行猫白血病病毒、猫艾滋病病毒、猫嗜血支原体、猫汉巴尔通体等项目的PCR检测，结果均为阴性。2.5诊断思路结合整个疾病的发展过程可知，疾病呈长期慢性发展，可排除急性炎症。肝酶指标轻微升高，可排除肝脏性黄疸、胆囊阻塞性黄疸。两次血常规指标中红细胞数、红细胞比容、血红蛋白、平均红细胞体积等指标均持续降低；平均红细胞血红蛋白浓度则持续升高。通过输液、抗生素治疗，肝脏指标及红细胞数量等指标无明显改善，说明溶血的“元凶”仍然存在。临床诊断难以短时间内确定病因时，需要对症治疗继续探索病因。3治疗3.1驱虫患猫之前散养，因此需要驱虫。使用博来恩滴剂（主要成分为非泼罗尼、甲氧普烯、乙酰氨基阿维菌素、吡喹酮）1支，滴于颈背部皮肤。3.2对症治疗静脉推注：注射维生素C注射液（4 mL，每日2次）。口服：熊去氧胆酸片（15 mg/kg，每日2次）、舒肝片（主要成分为s-腺苷甲硫氨酸、葡醛内酯、α-硫辛酸、水飞蓟素；每次一粒，每日4次）；50%葡萄糖注射液3 mL+维生素C注射液4 mL+复合维生素B注射液1 mL（每日2次）。喂食：注射器分次灌服流质罐头、水各10 mL，每日2次（9：00、17：00）。经3 d治疗，患猫精神状况明显好转，活动能力增强，食欲逐渐增加，能够主动吃一些猫粮、罐头。第7 d进行血常规、血液生化检查，红细胞指数恢复正常，肝酶指数有所下降。血常规检查结果见表5，血液生化检查结果见表6。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T005表5患猫8月3日血常规检查结果Tab.5Result of blood routine examinations of sick cat on August 3th项目结果参考值白细胞/(×109/L)10.85.5~19.5红细胞/(×1012/L)6.015.50~10.00血红蛋白/(g/L)8080~140红细胞比容/%26.724.0~45.0续表5　患猫8月3日血常规检查结果XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T006表6患猫8月3日血液生化检查结果Tab.5(continued)　Result of blood routine examinations of sick cat on August 3th项目结果参考值平均红细胞体积/fL44.440.0~55.0平均血红蛋白含量/pg13.313.0~17.0平均血红蛋白浓度/(g/L)300300~360血小板/(×109/L)606300~800淋巴细胞百分比/%19.220.0~55.0中性粒细胞百分比/%77.435.0~75.0嗜酸性粒细胞百分比/%3.42.0~12.0淋巴细胞/(×109/L)2.11.5~7.0中性粒细胞/(×109/L)8.42.5~12.5嗜酸性粒细胞/(×109/L)0.30~1.5红细胞分布宽度标准差/fL45.137.0~50.0红细胞分布宽度变异系数/%22.514.1~18.4XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T007表6患猫8月3日血液生化检查结果Tab.6Result of blood biochemical test of sick cat on August 3h项目结果参考值血糖/(mg/L)850740~1 590肌酐/(mg/L)108~24血尿素氮/(mg/L)100160~360尿素氮/肌酐10—磷/(mg/L)5031~75钙/(mg/L)9678~113总蛋白/(g/L)7.14.7~8.9白蛋白/(g/L)3.12.2~4.0球蛋白/(g/L)4.02.8~5.1白蛋白/球蛋白0.8—丙氨酸转移酶/(U/L)34612~130碱性磷酸酶/(U/L)31214~111谷氨酰转移酶/(U/L)10~4总胆红素/(mg/L)140~9胆固醇/(mg/L)1 440650~2 250第14 d进行血常规、血液生化检查，红细胞指数完全恢复正常，肝酶指标完全恢复正常。血常规检查结果见表7，血液生化检查结果见表8。患猫出院，一个月后回访，食欲、精神状况完全恢复正常。XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T008表7患猫8月10日血常规检查结果Tab.7Result of blood routine examinations of sick cat on August 10th项目结果参考值白细胞/(×109/L)10.25.5~19.5红细胞/(×1012/L)7.565.50~10.00血红蛋白/(g/L)9680~140红细胞比容/%33.024.0~45.0平均红细胞体积/fL43.740.0~55.0平均血红蛋白含量/pg12.713.0~17.0续表7　患猫8月10日血常规检查结果XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T009表8患猫8月10日血液生化检查结果Tab.7(continued)　Result of blood routine examinations of sick cat on August 10th项目结果参考值平均血红蛋白浓度/(g/L)291300~360血小板/(×109/L)794300~800淋巴细胞百分比/%18.220.0~55.0中性粒细胞百分比/%77.935.0~75.0嗜酸性粒细胞百分比/%3.92.0~12.0淋巴细胞/(×109/L)1.91.5~7.0中性粒细胞/(×109/L)7.92.5~12.5嗜酸性粒细胞/(×109/L)0.40~1.5红细胞分布宽度标准差/fL35.537.0~50.0红细胞分布宽度变异系数/%16.914.1~18.4XX.XXXX/j.issn.1672-9692.2022.01.011.T010表8患猫8月10日血液生化检查结果Tab.8Result of blood biochemical test of sick cat on August 10th项目结果参考值血糖/(mg/L)1 020740~1 590肌酐/(mg/L)98~24血尿素氮/(mg/L)120160~360尿素氮/肌酐14—磷/(mg/L)4631~75钙/(mg/L)9678~113总蛋白/(g/L)7.24.7~8.9白蛋白/(g/L)3.02.2~4.0球蛋白/(g/L)4.22.8~5.1白蛋白/球蛋白0.7—丙氨酸转移酶/(U/L)9212~130碱性磷酸酶/(U/L)9814~111总胆红素/(mg/L)70~9胆固醇/(mg/L)1 080650~2 2504讨论本病例的主要症状包括溶血、黄疸、肝损伤、食欲废绝引起的消化道功能障碍等，血液检查中并未发现体内寄生虫。排除病毒及血液寄生虫，抗生素治疗后依然存在引发溶血的因素；患猫进行体外驱虫后，溶血症状迅速改善，说明本病例中的溶血极大可能由外寄生虫毒素。按照中兽医的观点，“胃”是后天之本，食欲的恢复是疾病治疗的关键之处[12]，通过强喂食及口服维生素增加食欲。熊去氧胆酸呈弱酸，具有亲水性。有研究表明，熊去氧胆酸片对黄疸的治疗具有一定效果[13-15]。不仅能够取代体内胆酸池中被浓缩而具有毒性的胆酸，还可刺激胆酸流动，具有免疫调节、抗细胞凋亡的功能，能够促进谷胱甘肽的合成[16-17]。舒肝片可增强肝脏的解毒功能，具有抗炎、保护肝细胞膜的功能，可改善肝脏功能。维生素C（VC）是一种重要的维生素，具有广泛而复杂的作用。机体缺乏VC易患VC缺乏病，前驱症状包括全身无力、厌食，胃肠道功能减退，齿龈感染肿胀形成牙龈炎，胶原蛋白合成障碍，骨质疏松，全身出血，严重可表现血肿和瘀斑；婴幼儿病例可导致发育迟缓。猫食物中碳水化合物量少于维持量时可剌激脂肪酸动员；脂肪酸无法在肝脏中完全氧化，剩余脂肪酸滞留于肝脏细胞，故增加了脂肪沉积。过多的脂肪酸堆积于细胞内，破坏线粒体膜的流动性，引发内质网应激和线粒体功能障碍。线粒体功能障碍可过量产生活性氧，引发细胞炎症和凋亡，最终导致肝脏纤维化。细胞内的脂质氧化产生活性氧自由基（reactive oxygenspecies，ROS），引起氧化应激和炎症反应，肝细胞受到损伤[16-18]。脂质堆积于枯否氏细胞可促进炎症因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）释放，导致肝细胞发生炎症反应[19]，肝脏状况进一步恶化，导致食欲下降[20]。大量清除氧自由基，可减轻氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的损害，能够抑制炎性细胞释放超氧化物产物，减轻炎症对其他组织的损伤；且可提高细胞吞噬功能，促进干扰素生成，维持机体免疫功能；还可强化中性多核白细胞及淋巴细胞的杀菌能力。大剂量VC能够提高淋巴细胞转化率，促进机体产生白细胞介素-1、白细胞介素-2、白细胞介素-6等免疫因子，还可调节TET酶促进DNA去甲基化。此外，在低于抗氧化活性所需药物浓度（小于1 mmol/L）的情况下，VC可能通过增加5-羟甲基胞嘧啶水平缓解DNA损伤反应。有研究表明，以成人剂量3 000~10 000 mg/d、大鼠1 000 mg/d为例，短期内大剂量应用VC未发现明显不良反应[21]。本病例中，患猫的VC剂量是1 200 mg/d，静脉推注的效果优于口服；原因可能为VC可快速清除大量自由基，调节内环境稳态，避免肝脏二次损伤[22]。因此，使用大剂量VC可明显加快黄疸消退速度，提高患猫食欲，迅速缓解临床症状[18-20]。但长期且大剂量使用VC会影响机体水盐代谢，可导致尿中结晶增多，产生尿结石的概率增大，损伤肾脏；短期应用(1~2 w)不会产生此类副作用。5结论猫黄疸病例配合应用大剂量维生素C，能够快速提高患猫食欲，改善临床症状。