喹硫平是一种新型的抗精神病药物，临床中常被用于治疗精神分裂症以及双相情感障碍，并被多个指南推荐为一线治疗药物[1]。喹硫平轻度及中度中毒会出现口干、便秘、嗜睡、头晕和轻度窦性心动过速症状，重度中毒则会出现意识障碍、呼吸抑制、心律失常、低血压以及休克等，严重者可导致死亡[2-3]。喹硫平中毒后出现横纹肌溶解以及周围神经损害的病例国内外少见报道，本文报告1例并进行文献学习。1病例报告1.1现病史及既往史患儿女性，14岁，因“双下肢无力20 d”于2023年10月7日至东南大学附属中大医院康复医学科就诊。患儿于2023年9月12日19点与家人争吵后，携330 mL青梅酒（乙醇含量约为12%）独自入房。9月13日凌晨1点，家属发现患儿醉酒，地上有富马酸喹硫平空盒（每盒100余片，0.1 g/片，具体服用剂量不详）；当日18点，患儿皮肤发烫（未测体温），呼之不应，刺激有反应，伴呕吐、二便失禁，由120救护车送至当地县人民医院急诊科。急诊胸部CT检查提示右肺上叶炎症，进行气管插管以及呼吸机辅助呼吸，并予以氨茶碱、呋塞米、甲泼尼龙和纳洛酮等药物治疗。鉴于病情复杂，当地县人民医院积极协助患儿转至当地三甲医院。患儿被转至当地三甲医院后，接受气管插管内吸氧、支气管镜肺泡灌洗和血液灌流（4次），并给予甲泼尼龙和磷酸肌酸治疗。9月17日患儿意识转清，9月18日发现双下肢不能活动，9月20日转至当地儿童医院的儿科重症监护病房，测喹硫平血药浓度正常（具体不详），遂予以谷胱甘肽、鼠神经生长因子、甲钴胺、碳酸氢钠和人血丙种球蛋白等治疗，病情趋于稳定，但遗留双下肢活动不利，为进一步进行康复治疗，至东南大学附属中大医院康复医学科门诊就诊。患儿既往有双向情感障碍病史2个月，口服富马酸喹硫平治疗（0.4 g/次，2次/d），上课期间间断请假。有饮酒史。1.2查体及辅助检查患儿于2023年10月7日入院后完善体格检查及康复评定。身高为177 cm，体质量为110 kg，体质指数（body mass index，BMI）为35.1 kg/m2。颅神经、心、肺、腹部查体未见明显异常。骶尾部下方皮肤可见1.5 cm×2.5 cm压疮，无脓性分泌物。双下肢稍肿胀。被动关节活动度：无明显异常。徒手肌力评定（Manual Muscle Test，MMT）：双上肢肌力5级，双侧屈髋肌1级，伸髋肌1级，髋外展、内收肌1级，右足3、4、5趾屈肌1级，双下肢其余肌群0级，肛门无自主收缩。感觉：左侧肢体针刺觉、轻触觉无明显异常，右侧小腿内侧针刺觉、轻触觉减退，骶尾部针刺觉、轻触觉存在，双下肢位置觉、运动觉未见明显异常。肌张力：双上肢肌张力未见异常，双下肢肌张力减退。双侧腹壁反射存在，双侧上肢肱二头肌、肱三头肌反射（＋），双侧下肢膝反射、踝反射未引出，双侧Hoffman征（－），双侧Babinski征（－），双侧踝阵挛（－）。坐位平衡1级，站位平衡未建立。巴塞尔指数（Barthel Index，BI）：45分（其中进食10分，修饰5分，穿衣5分，控制大便5分，控制小便5分，上厕所5分，床椅转移10分，步行0分，上下楼梯0分，洗澡0分）。2023年9月14日尿常规检测尿潜血（＋＋＋）、尿蛋白（＋＋）、尿白细胞（＋），肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平为14 700 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase myocardial band，CK-MB）水平为155 ng/mL，高敏肌钙蛋白Ⅰ水平为2 755.7 pg/mL，肾功能检测尿素水平为6.65 mmol/L、肌酐水平为121.5 mmol/L、血氨水平为26.4 μmol/L，血清胆碱酯酶水平为11 827 U/L，肝功能检测乳酸脱氢酶水平为2 507 U/L，谷丙转氨酶水平为172 U/L，谷草转氨酶水平为770 U/L。2023年9月20日完善常规心电图示：窦性心律；部分导联T波改变；Q-T间期延长。2023年9月22日行肌电图（electromyogram，EMG）检查结果：（1）神经传导检查（nerve conduction study，NCS）较同龄儿参考均值对照，双侧胫、腓总及股神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅降低或未引出，伴远端潜伏期延长或轻度延长、伴运动传导速度（motor conduction velocity，MCV）轻度减慢；双侧胫运动神经F波最短潜伏期轻度延长或未引出；双侧胫神经H反射未引出；双下肢部分感觉神经降低或未引出；余被检运动和感觉神经各项观察指标均未见明显异常；（2）受检肌肉放松时，个别被检肌见自发电位阳性；轻收缩时，大部分被检肌运动单位电位（motor unit potential，MUP）未引出或偶见；部分被检肌重收缩募集明显减少。EMG结果提示：多发性周围神经源性损害肌电改变（主要累及双下肢运动神经轴索伴轻度脱髓鞘，并累及部分感觉神经）。详细结果见表1～3。10.12022/jnnr.2025-0064.T001表11例喹硫平联合酒精中毒患儿2次运动神经传导检查结果比较Table 1Comparison of the results of two motor nerve conduction tests of one patient with combined quetiapine and alcohol intoxicationExamination positionFirst study (September 22, 2023)Follow-up study (Ocotober 10, 2023)NerveStimulation siteRecording siteLatency/msAmplitude/mVVelocity/(m∙s-1)Latency/msAmplitude/mVVelocity/(m∙s-1)Right ulnar nerveWristAbductor digiti minimi1.779.20–2.6019.30NTBelow elbowWrist7.049.0055.00Left ulnar nerveWristAbductor digiti minimi–NT–2.5510.80NTRight median nerveWristAbductor pollicis brevis2.7122.20–3.1016.30NTElbowWrist7.6117.3055.10Left median nerveWristAbductor pollicis brevis2.8321.50–2.9020.10NTRight femoralQuadricepsVastus medialis–NP––NTLeft femoral nerveQuadricepsVastus medialis–NP––NTRight tibial nerveAnkleAbductor hallucis6.151.49––NPPopliteal fossaAnkle16.701.04–Left tibial nerveAnkleAbductor hallucis5.636.40––NPPopliteal fossaAnkle15.404.0043.00Right common peroneal nerveAnkleExtensor digitorum brevis–NP––NPFibular headAnkle–NP––NPAbove kneeFibular head–NP––NPLeft common peroneal nerveAnkleExtensor digitorum brevis4.810.09––NPFibular headAnkle13.200.1443.70–NPAbove kneeFibular head15.200.1640.00–NPNP： No potential； NT： Not tested； –： No value recorded.10.12022/jnnr.2025-0064.T002表21例喹硫平联合酒精中毒患儿2次感觉神经传导检查结果比较Table 2Comparison of the results of two sensory nerve conduction tests of one patient with combined quetiapine and alcohol intoxicationExamination positionFirst study (September 22, 2023)Follow-up study (Ocotober 10, 2023)NerveStimulation siteRecording siteLatency/msAmplitude/µVVelocity/(m∙s-1)Latency/msAmplitude/µVVelocity/(m∙s-1)Right ulnar nerveDigit VWrist2.2418.0057.102.008.2065.00Left ulnar nerveDigit VWrist–NT–2.0712.6058.10Right median nerveDigit IIIWrist2.4229.3065.82.5327.0063.20Left median nerveDigit IIIWrist–NT–2.5039.8056.00Right superficial peroneal nerveLower legAnkle2.8115.7053.902.404.6750.00Left superficial peroneal nerveLower legAnkle–NP–5.172.4352.30Right sural nerveMid-legLateral malleolus3.1920.9055.502.404.6750.00Left sural nerveMid-legLateral malleolus2.5616.3057.902.375.6246.50Left proper plantar digital nerveSole (medial)Lateral malleolus2.853.60––NT–Right proper plantar digital nerveSole (medial)Lateral malleolus3.673.00––NT–Left saphenous nerveMid-legAnkle–NP––NT–Right saphenous nerveMid-legAnkle–NP––NT–NP： No potential； NT： Not tested； –： No value recorded.10.12022/jnnr.2025-0064.T003表31例喹硫平联合酒精中毒患儿2次针极肌电图检查结果比较Table 3Comparison of the results of two needle electromyography tests of one patient with combined quetiapine and alcohol intoxicationMuscleFirst study (September 22, 2023)Follow-up study (Ocotober 10, 2023)Spontaneous activityRecruitment/commentSpontaneous activityRecruitment/commentFibPSWFibPSWRight tibialis anterior－－NP－＋＋＋No voluntary contractionLeft tibialis anterior－＋NP＋＋＋＋＋＋No voluntary contractionRight gastrocnemius (medial)－－NP－＋＋＋No voluntary contractionLeft gastrocnemius (medial)－－NP－＋＋＋No voluntary contractionRight quadriceps femoris－－NP－＋＋No voluntary contractionLeft quadriceps femoris－－NP－＋＋No voluntary contractionRight first dorsal interosseous muscle－－Mixed patternNTNTNTFib： Fibrillation potential； PSW： Positive sharp wave； NP： No potential； NT： Not tested； －： Absent. Plus signs （＋， ＋＋， ＋＋＋， ＋＋＋＋） indicate degree of spontaneous activity.2023年9月24日行头颅及脊柱MRI检查结果：（1）头颅MRI平扫未见明显异常；（2）磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右大脑前动脉A1段细窄，磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）示左横窦细窄显示欠清；（3）副鼻窦少许粘膜增厚；（4）C6～C7椎间盘信号偏低，上颈部及腰骶部后方软组织内片絮状异常信号影。2023年9月25日行腰椎穿刺检测脑脊液常规潘氏试验（＋），有核细胞计数为4×106/L，单个核细胞百分比为100.0%，蛋白水平为2.48 g/L，腺苷脱氨酶水平为2.3 U/L，葡萄糖水平为3.87 mmol/L；脑脊液病理检测结果为阴性。血液周围神经病谱3抗体均为阴性。2023年10月7日复查血常规未见明显异常，生化以及纤维蛋白溶解系统功能检测提示：谷丙转氨酶水平为96 U/L，谷草转氨酶水平为47 U/L，D-二聚体水平为3 178 μg/L，余未见明显异常。2023年10月10日复查EMG结果如下。（1）运动传导：双侧正中神经、尺神经CMAP波幅、末端潜伏期在正常范围；双侧腓总神经在趾短伸肌、胫前肌记录未引出肯定波形；双侧胫神经未引出肯定波形。（2）感觉传导：双侧正中神经、尺神经感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅、感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）在正常范围；双侧腓浅神经、腓肠神经SNAP波幅、SNCV在正常范围内。（3）F波：双侧正中神经F波出现率为100%，潜伏期在正常范围；双侧胫神经F波未引出肯定波形。（4）H反射：双侧胫神经H反射未引出肯定波形。（5）骶反射：刺激阴蒂背神经，双侧肛门外括约肌记录未引出肯定波形。（6）针电极EMG：双侧肛门外括约肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌外侧头可见自发电位（正锐波、纤颤电位）；双侧肛门外括约肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌外侧头无力收缩募集电位缺失。EMG结果提示：双下肢周围神经损害；S2～S4节段反射弧损害，骶段运动神经纤维受累，考虑周围性损害可能性大。详细结果见表1～3。1.3疾病诊治及转归根据患儿的病史、体格检查以及辅助检查结果，诊断为：周围神经病；运动障碍；药物中毒（富马酸喹硫平缓释片）；双相情感障碍；骶尾区Ⅱ期压疮；肥胖症。予以甲钴胺片、复合维生素B营养神经等药物治疗，同时予以强化上肢肌肉力量、增加躯干稳定性的康复训练。具体康复治疗为：悬吊减重下双下肢各关节活动度和肌力训练、牵伸腘绳肌训练30 min/次，2次/d；电动起立床训练20 min/次，2次/d；股四头肌、胫前肌的中频电刺激、神经肌肉低频电刺激20 min/次，2次/d；双下肢的电针治疗，20 min/次，1次/d；盆底磁刺激30 min/次，1次/d；经颅磁刺激治疗20 min/次，1次/d；气压治疗20 min/次，1次/d。2023年10月21日，患儿症状有所好转，可利用上肢及躯干力量进行位置转移，长腿坐位平衡2级，坐位平衡2级。MMT：双上肢肌力5级，双侧屈髋肌群2－级，双侧伸膝肌群2－级，双侧踝背屈、足拇长伸趾肌、踝跖屈肌1级。BI评分为55分（其中进食10分，修饰5分，穿衣5分，控制排粪便10分，控制排尿10分，上厕所5分，床椅转移10分，步行0分，上下楼梯0分，洗澡0分）。2023年12月，患儿在双杠内可扶站30 min，双下肢近端肢体肌力约为2级，远端肢体约为2－级。2024年10月随访时，患儿可利用助行架在室内独立步行。2讨　论喹硫平是一种二苯二氮卓类非经典抗精神病药物，可与多种神经递质相互作用。低剂量喹硫平（50 mg/d）可通过阻断组胺H1受体，产生催眠和镇静作用；中等剂量喹硫平（300 mg/d）通过阻断多巴胺受体D2和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体2A，产生调节情绪的作用；高剂量喹硫平（800 mg/d）则通过阻断5-HT能、毒蕈碱能、α-肾上腺素能和组胺能受体实现真正的抗精神病的作用[4-5]。喹硫平中毒时，可能导致中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统以及肌肉骨骼系统等全身多个系统的症状：对中枢神经系统可有抑制作用，引起嗜睡、昏迷等症状，同时可导致其他较为少见的迟发性运动障碍、肌阵挛、肌张力增高以及癫痫发作等症状[2]；对呼吸系统可引起呼吸抑制[4, 6]；对心血管系统则可引心动过速、长QT间期综合征和低血压等[7-8]；在肌肉骨骼系统中，则可引起横纹肌溶解和CK水平升高[9-11]。喹硫平口服吸收良好，一般食物对其生物利用度无明显影响，其活性代谢物N-脱烃基喹硫平的稳态峰浓度约为原型药物的35%[12]。喹硫平和N-脱烃基喹硫平的消除半衰期分别为7 h和12 h[12]。喹硫平急性中毒的剂量尚不明确，且和治疗剂量存在较大重叠，其血清或血浆治疗参考质量浓度范围为0.1～0.5 mg/L，质量浓度超过1.0 mg/L通常被认为具有中毒风险[13]，而部分病例报告则提出更高的毒性阈值＞1.8 mg/L[4]。1篇急性喹硫平中毒的综述显示，较高的摄入剂量和血药浓度显著增加严重中毒的风险，且可作为气管插管、心动过速、低血压、QTc间期延长及癫痫发作的预测指标[4]。本例患儿从中毒至就诊的间隔时间较长，期间经历多次转院，尽管未能获得初始血药浓度数据，但患儿早期接受4次血液灌流治疗，结合既往服药剂量、病史及临床表现，推测其血药浓度可能高于中毒阈值。尽管临床少见喹硫平中毒后出现横纹肌溶解，但国外已有相关文献报道[10, 14]。横纹肌溶解综合征是以肌肉坏死并释放肌细胞内容物进入血液循环为特征的一种综合征，其通常会出现CK水平显著升高，并可出现肌肉疼痛和肌红蛋白尿。当血清CK水平＞1 000 U/L或超过正常上限的5倍以上即可做出诊断[11]。本例患儿在服药后2 d内，CK升高至14 700 U/L，尿色呈茶色，可明确诊断。横纹肌溶解综合征的病因可分为创伤性因素（瘀伤、持续受压）和非创伤性因素（如酒精和药物滥用、癫痫发作）。喹硫平相关的横纹肌溶解综合征尚无明确解释，可能与直接药物毒性及服药后出现长时间的制动有关[11]。朱建新等[15]曾报道1例93岁的老年男性患者服用治疗剂量的富马酸喹硫平片剂（25 mg/d）后出现横纹肌溶解综合征，停药后CK恢复正常，这提示药物本身有增加横纹肌溶解的风险。YIN等[9]使用美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）不良事件报告系统数据库评估非典型抗精神病药与横纹肌溶解综合征之间的关联，纳入2 360例横纹肌溶解综合征病例报告，其中喹硫平所占比例最大（27.75%）。本例患儿以青梅酒服用大剂量的喹硫平之后出现昏睡，制动时间约为18 h，可能为多重因素引起横纹肌溶解综合征。周围神经损伤是横纹肌溶解综合征的一种罕见并发症，基于既往病例报告，其可能的机制包括：持续制动引起的神经受压、严重肌肉水肿（尤其是骨筋膜室综合征）导致的神经压迫，以及肌肉损伤诱发的局部神经炎症和缺血[14, 16-21]。LEE等[21]曾报告3例酗酒者出现横纹肌溶解以及周围神经损伤，3例患者均存在长时间制动并伴发骨筋膜室综合征，提示局部神经受压、骨筋膜室综合征可能为周围神经损伤的主要机制，在治疗后，3例患者均完全康复。JANG等[14]报道了1例因摄入过量精神类药物导致横纹肌溶解并出现周围神经病变的患者，尽管未合并骨筋膜室综合征，患者在出院9个月后仍遗留右踝背屈功能障碍，提示骨筋膜室综合征并不能完全解释出现周围神经病变的原因。KIM等[17]对23例横纹肌溶解综合征患者进行MRI回顾性分析，其中11例合并周围神经病变，12例未合并；研究发现横纹肌溶解综合征的常见MRI征象包括肌间出血、条纹状强化、矢状面可见边界清晰、边距不齐的矩形以及多发病灶，其中同一筋膜室内多发病灶可能预示周围神经病变的发生，合并周围神经病变的患者表现出更广泛的肌肉坏死，多块肌肉和筋膜室受累的特征对反映缺血的程度和范围有重要作用；研究中11例合并周围神经病变的患者中仅2例被诊断为骨筋膜室综合征，这表明不仅骨筋膜室综合征，筋膜室内水肿肌肉的直接压迫也可能造成神经损伤，而局部神经缺血可能也起到作用。KIM等[19]对1例酒精中毒后出现横纹肌溶解的患者进行髋部MRI，显示臀肌、腰大肌和内收肌广泛坏死性肌炎，坐骨神经、股神经和闭孔神经均等多条周围神经有炎性病变，为肌肉损伤可诱发局部神经炎症和缺血的观点提供了支持证据。本例患儿为青春期儿童，急性病程，有喹硫平及酒精中毒史，患儿早期出现了嗜睡和昏迷，存在长时间的制动，抢救4 d后神志清醒，出现突发的双下肢的迟缓性瘫痪。其MRI提示上颈部及腰骶部后方软组织内片絮状异常信号影，可能为骶段运动神经因制动而受压的表现，尽管早期没有进行骨筋膜室压力测定，但患儿双下肢的感觉功能接近正常，并未出现双下肢的剧烈疼痛，不符合骨筋膜室综合征的临床表现。结合患儿EMG显示双侧胫、腓总及股神经运动传导受累及，双上肢运动传导基本正常，这种非对称性表现提示喹硫平直接药物毒性作用可能性较小。综合考虑，本例患儿可能在持续制动导致神经受压以及横纹肌溶解导致坏死肌肉相关的神经炎症的共同作用下，造成多发性周围神经损伤。临床上儿童下肢周围神经损伤较少见，根据英国国家卫生与临床优化研究所对因外伤导致的复杂周围神经损伤的儿童和青少年推荐的照料中，至少包括以下的2项：物理治疗（关节活动范围训练，肌力训练，拐杖、助行器等辅助工具的训练）；作业治疗评估；通过训练或辅助工具（踝足矫形固定器和通用足矫形器）支持日常生活活动。此外，至少包含以下辅助治疗的1项：神经电刺激，本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、脱敏治疗（物理）、夹板、术后感觉运动皮层重映射、心理治疗、教育支持和（或）康复以及基于学校的水疗、游戏疗法和（或）专业游戏疗法、Theraband渐进式抗阻训练系统。本例患儿虽并非因外伤所致的周围神经损伤，经过住院期间2周的肌力训练、关节活动范围训练、日常生活活动训练以及理疗等综合的康复治疗后，双侧髂腰肌及股四头肌肌力有所提高，然尚未达到2级肌力。在发病1年后随访，患儿可以利用助行架在室内独立步行。综上所述，本文报告了1例在喹硫平联合酒精中毒后出现横纹肌溶解合并周围神经损伤的儿童病例，尽管不能明确该患儿出现周围神经损伤的原因，但经过早期积极康复治疗，患儿的肌力和日常生活能力逐渐改善。同时，本病例报告提示当患儿出现横纹肌溶解合并肌力减退，提示存在周围神经病变的可能，应尽早完善肌电图等相关检查，尽早干预，对患儿的预后有重要意义。